שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Sexual Health - גליון מס' 1 > הפרעות בתפקוד מיני: הטיפול התרופתי
יוני 2009 June | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

הפרעות בתפקוד מיני: הטיפול התרופתי


ד"ר גיל רביב - אורולוג בכיר, מחלקה אורולוגית, מנהל המרכז לבריאות מינית, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר

הגדרה
אין אונות, או המושג השגור בקהילה "אימפוטנציה", מוגדר כחוסר יכולת קבועה או חוזרת להשיג ולשמור זקפה מלאה, המאפשרת קיום יחסי מין לשביעות רצונם של בני זוג (1).
תפקוד מיני תקין הוא בעצם שילוב של מספר גורמים: מנגנונים פיזיולוגים ונפשיים ופעולה מתוזמנת שלהם. הפרעה מסוימת באחד מגורמים אלו יכולה לפגוע במנגנון הזקפה.

הטיפול
בשנים האחרונות חלה מהפכה גדולה בנושא הטיפול בהפרעות זקפה.
אם בעבר יותר מ-80% מהמקרים הוגדרו כהפרעה בזקפה ממנגנון נפשי, המגמה התהפכה עם ההתקדמות הגדולה בהבנה של האנטומיה, התהליכים הפיזיולוגיים, הביוכימיים וההמודינמיים.
ציטוט מהמקורות: "אמר אביי: מי שאין לו כוח לשמש ייקח שלוש מידות של קורטמי דחוחי צמח הגדל בקרקע המזובלת בגללי הצאן, ויכתשו היטב ויערבבו ביין וישתה.
אמר רבי יוחנן: הן הן החזירוני לנעורי בתשמיש".
בעבר נתנו תרופות הורמונליות, טבעיות למיניהן וטיפולים סקסולוגים, אך עצם ההבנה הפיזיולוגית גרמה לניסיונות לפתרונות רפואיים טובים.

טיפול הורמונלי
טיפול הורמונלי כטיפול בודד לתיקון הפרעה במנגנון הזקפה אינו שכיח.
כיום מדווח שפחות מ-5% מהסובלים מהפרעות בזקפה ייהנו מטיפול תרופתי (2).
הטיפול באי ספיקה גונדלית או בחוסר חלקי או מלא של טסטוסטרון מגיב היטב לטיפול תרופתי.
הטיפול הפומי באנדרוגנים אינו יעיל ויש לו תופעות לוואי.
האופציות הטיפוליות הם:
1. זריקות טסטוסטרון דפו Testostrone Depo: המינון
בארץ הוא 250 מ"ג לאמפולה. ההמלצה היא מתן זריקה תוך-שרירית אחת ל-3 שבועות. בחוסר תגובה ניתן לתת זריקה פעם בשבועיים.
2. משחות טסטוסטרון: Androgel ,Testomax

פיזיולוגיה
תהליך הזקפה מבוסס על שילוב ותזמון מנגנונים פסיכולוגיים, נוירלוגיים, הורמונים, מערכת כלי דם, גירוי חושים, גירוי מחשבתי, גירוי מכני וכו', אך השותף הנוסף לא?נ?ת מלאה, היא אותה מולקולה קטנה, חד-תחמוצת החנקן, NO או Nitric Oxide, המשמשת כמעבירת מסרים ואותות כימיים. תפקידה המוכר והחשוב בתפקוד כלי הדם שלנו הוא בהרחבתם, Vasodilatation. היא עושה זאת על ידי העברת אותות בין העצבים המגורים, ומביאה להרפיה, Relaxation, של תאי השריר החלק ברקמה הספוגית בגוף המחילתי.
במצב הרפיה השריר החלק וכלי הדם הסינוסיאידליים בגופים המחילתיים מכווצים, ולכן הזרימה בעורקים קטנה. בעקבות גירוי מיני ובהשפעה עצבית ההתנגדות ההיקפית נחלשת, ובכך גורמת להרפיית השריר החלק בגופים המחילתיים. כתוצאה מפעולה זו יש הגדלה משמעותית בזרימה בעורקים הפודנדליים והגדלת הלחץ בגופים המחילתיים כנגד המעטפת הקשיחה של הטוניקה אלבוגינאה Tunica Albuginea, וחסימה חלקית של הוורידים המנקזים. במצב זה נוצרת זקפה קשיחה למשך זמן מסוים.
כדי להבין את מנגנון הפעולה של התרופות יש צורך בהבנה של התהליכים הפיזיולוגיים ברמת התא.
כתגובה לגירוי מיני-ויזואלי/מכני/שילוב, יש הפעלה של מערכת הפרוסטגלנדינים עם הפרשת האצטיל-כולין וה-Nitric Oxide. באמצעות האנזים cGMP יגרמו חומרים אלו להרפיה של השריר החלק בגוף המחילתי תוך החלפה של יוני סידן, נתרן, קליום, דרך מערכת הגשרים והשערים בין התאים, ובכך הגברת זרימת דם עורקית לפין, מילוי הגופים המחילתיים תוך חסימה ורידית והשגת זקפה (4,3).



מצד שני, יש לזכור שרקמות הגוף השונות, כמו גם רקמת הפין, מייצרים את האנזים PDE5, שתפקידו לפרק את המולקולה cGMP ובכך הוא גורם למעשה להחלשת זרימת הדם לעורק הפין, תהליך המונע את הזִקפה או מחליש אותה. בנסיבות רגילות, ובעיקר באנשים צעירים, הפין מייצר מספיק cGMP באופן שיאפשר זקפה קשיחה שתתמיד בשעת מעשה עד סיומו (תמונה 3,2).
על בסיס הידיעה של הפעילות האנזימטית הופיעה בשוק בשנת 1998 Sildenafil Citrate. וחמש שנים לאחר מכן, הצטרפו לוויאגרה שני תכשירים נוספים לטיפול
באין-אונות, Vardenafil בשם המותג Levitra, ו-Tadalafil בשם המותג Cialis, ושני תכשירים אלה הם למעשה מולקולות הדומות במבנה הכימי שלהן לוויאגרה, ואומנם דרך פעולתם של שלושת התכשירים הללו דומה: שלושתם מעכבים את אותו אנזים יעד - פוספודיאסטראזה 5 - להלן PDE5 או Phosphodiesterase-5, האחראי לפירוק החומר הפעיל ובכך על הרפיית השריר החלק בגופים המחילתיים ובכך ליצירת זקפה טובה וארוכה יותר (6,5)
(תמונה 4).
ההבדלים הכימיים והפרמקולוגיים בין שלושת התכשירים הללו קובעים את אופי פעולתם ואת יעילותה.
נראה שההבדלים ביעילות תכשירים אלה ומשך פעולתם, משקפים את היכולת השונה שלהם לעכב את האנזים PDE5. סביר להניח שעוצמת ההשפעה של כל אחד מהתכשירים תגבר כל שהמינון יהיה גבוה יותר, אך בה במידה גובר הסיכון לתופעות לוואי לא רצויות שעלולות להיות אף מסוכנות. ככלל, כל התכשירים הללו יעילים יותר באנשים בעלי אין-אונות חלקית, מאשר באלה עם אין-אונות חמורה, עד כדי מוחלטת (7) (תמונה 5).

התרופות הקיימות בשוק
Cialis: Lilly ICOS - Tadalafil 10mg, 20mg
Levitra: Bayer/GSK - Vardenafil 5mg, 10mg, 20mg
Viagra: Pfizer - Sildenafil Citrate 25mg, 50mg, 100mg

ספציפיות Specificity
ויאגרה ולויטרה הן בעלות ספציפיות גבוהה ל-PDE5 יחסית לכל ה-PDE מלבד PDE6 ובעיקר ויאגרה. ממצא זה דווח כגורם לחלק מהמטופלים קושי באבחנת צבעים כחול-ירוק ובכך לראייה כחולה. סיאליס לעומתם דווח על פחות מ-0.1% של בעיות ראייה.
מצד שני, לסיאליס יש ספציפיות גבוהה מאוד ל-PDE11 שמשמעותה לא ברורה.
מעכב אנזימטי זה נמצא גם באשכים, אך מחקרים הראו שאין לו אפקט על יצירת הזרע (7).



ספיגה Absorption
כאשר ויאגרה נלקחת לאחר ארוחה שומנית כבדה יש ירידה של מקסימום הספיגה (Cmax), ב-29% עם איחור של מקסימום הריכוז (Tmax) המגיע עד כשעה. כתוצאה מכך תהיה ירידה בזמן הופעת הזקפה ועוצמתה. לכן, מומלץ לחולים הנוטלים ויאגרה לקחת את הכדור לפחות כשעה לאחר הארוחה.
לויטרה: יש ירידה פחותה של מקסימום הספיגה (Cmax),
ב-18% עם איחור של מקסימום הריכוז (Tmax) המגיע עד כשעה בארוחה שומנית כבדה. מצד שני, מחקרים קליניים שללו השפעה זו לאחר ארוחה שומנית בינונית או קלה.
סיאליס: בשל זמן מחצית חיים ארוך, הספיגה לא תושפע לאחר ארוחה שומנית כבדה (8).

זמן פעולה
זמן מחצית החיים של ויאגרה ולויטרה זהה והוא כ-4 שעות, בעוד זמן מחצית החיים של סיאליס בגברים בריאים הוא 17.5 שעות ו-21.5 שעות לגברים מבוגרים.
המטפל חייב לדעת שטיפול חירום בניטריטים לאחר נטילת סיאליס מחייב המתנה של 48 שעות ושל 24 שעות למטופלים עם ויאגרה או לויטרה (9).

זמן הופעת הזקפה
קיימת בעיה אובייקטיבית להוכיח מהו הזמן האמיתי של הופעת הזקפה, מאחר שכדי להוכיח זאת זקוקים לבדיקת "תזמון" מדויקת ע"י המטופל או בת זוגו.
מצד שני, כאשר בדקו בהשוואה לאינבו, נמצא שלאחר 11 דקות עם ויאגרה ו-14 דקות עם לויטרה וסיאליס הופיעה זקפה, אך בזמן זה רק 40% דיווחו על ניסיון מיני מוצלח.
לכן, בגברים עם גורמי סיכון רבים להפרעה בתפקוד מיני מומלץ להנחותם להתחיל פעילות מינית לפחות 15 דקות לאחר לקיחת התרופה (9,8).

יעילות
הבסיס הפרמקולוגי של תכשירים אלה נועד לשפר ולסייע, אך אין אלה תרופות אליל המסוגלות להפיח רוח חיים במקרים חמורים של אין-אונות אנטומית, פיזיולוגית או פסיכולוגית. הניסיון המצטבר מצביע על כך שתכשירים אלה יעילים ב-70% מהגברים הנזקקים להם. התגובה טובה ביותר בגברים ללא סיבה אורגנית ידועה לאין-האונות שלהם - יעילות ביותר מ-90% מהם; אך היא פחות יעילה בגברים עם סוכרת - בערך ב-50% מהם; וקשה קצת לנבא את יעילותם בגברים שטופלו עם סרטן
הערמונית (9,8,6).

תופעות לוואי
האנזים PDE5 נמצא בכמויות קטנות בכלי הדם ברחבי הגוף, ונוסף על כך, PDE5 הוא רק חבר אחד במשפחה של פוספו-די-אסטראזות PDE, המורכבת מ-11 אנזימים דומים הפועלים ברקמות שונות בגוף. אומנם שלושת התכשירים לשיפור האונות השפעתם חזקה במיוחד על PDE5, אך הם יכולים לעכב באופן חלקי גם את אנזימי PDE האחרים, החיוניים לרקמות אחרות בגוף. מכאן נובע החשש שנטילת תכשירים אלה, ולבטח במינון גבוה, עלול לפגוע ברקמות ובאיברים אחרים בגוף.



תופעת לוואי נדירה היא זקפה מתמשכת ומכאיבה Priapism)), הדורשת לעתים טיפול דחוף להפסקת ההתרחשות.
תופעות הלוואי השכיחות ביותר הן כאבי ראש והסמקה בפנים, מנת חלקם של 15% מהצורכים תכשירים אלה. תגובות אחרות כוללות גודש באף, תחושת צריבה (Indigestion), כאבי גב ורגישות לאור (Blue-Tinged Vision), וכן קושי להבחין בין צבעים, תופעות ראייה השכיחות פחות.
ברוב המכריע של המקרים תופעות בלתי רצויות אלה הן מתונות ובנות חלוף (9,8,1).
בשנים האחרונות פורסם על מפגע עיניים נדיר הידוע כ-NAION או Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy, שהבנתו עדיין לוקה בחסר, והוא עלול אף לגרום לעיוורון. תופעה זו קשורה לאי אספקה מספקת של דם בכלי הדם הקטנים המזינים את עצב הראייה.
יש לציין ששכיחות מקרים אלה של NAION בנוטלי שלושת התכשירים נמצאת ביחס ישר לרמת השימוש בהם. מטבע הדברים, רוב אלה שהשתמשו בוויאגרה, ולקו ב-NAION היו בעלי גורמי סיכון וסקולריים אחרים שסייעו להעצמת הבעיה. מדובר באנשים עם לחץ דם מוגבר, כאלה עם סוכרת סיכון מוגבר פי 5.8 ללקות ב-NAION, טרשת עורקים או רמת כולסטרול גבוהה, או כאלה שעברו ניתוח תוך-עיני. מצד שני, בכל הניסויים הקליניים שבהם השתתפו יותר מ-13,000 מטופלים בריאים, לא דווח אפילו מקרה אחד של NAION. מדובר אם כן בסבירות גבוהה שאותם מקרים של NAION התרחשו בנוטלי ויאגרה עם רקע של גורמי סיכון משמעותיים אחרים (10).
בגברים הנוטלים ניטראטים, קיים איסור מוחלט לשימוש בתרופות ממשפחת חסמי PDE5. מדובר במשתמשים בכל התרופות ממשפחת הניטרוגליצרין, ניטראטים לטווח ארוך, כגון Isosorbide Dinitrate, בשמות המותג Isordil וכן Sorbitrate או Isosorbide Mononitrate בשמות המותג Imdur וכן ISMO ואחרים. קיימים דיווחים על המשתמשים בתכשירים הידועים כ-Alkyl Nitrites הידועים בשפת העם כ-Poppers. תכשירים אחרונים אלה נלקחים בשאיפה למטרות של בילוי, בעיקר Amyl Nitrite וכן Butyl Nitrite ו-Isobutyl Nitrite, אלו צריכים להימנע מנטילת ויאגרה ודומיה. אמיל ניטריט היא תרופה ידועה לטיפול בתעוקת חזה, אך גם משמשת להגברת הסיפוק המיני, והיא מאוד פופולרית בקרב גברים הומוסקסואלים (11,1).
הסיכון בנטילה של ניטראטים וחסמי PDE5 יביא ליצירה מוגזמת של NO, הרחבת כלי דם, עד כדי ירידה חזקה ומסוכנת בלחץ הדם.
בשנים האחרונות הופיעו מספר התוויות זהירות:
א. גברים המשתמשים בתרופות כחוסמי אלפא לטיפול ביתר לחץ דם או לטיפול בהפרעות השתנה על רקע הגדלה שפירה של בלוטת הערמונית ((BPH, כגון: Terazosin הידוע כ-Hytrin, או Doxadosin הידוע כ-Cardural, Xatral, Omnic. מאידך, יש דיווחים שטיפול בתרופות אלו ישפר את ההפרעות במתן שתן (12).
ב. ויאגרה עלולה להגביר מצוקה נשימתית בגברים הסובלים מתסמונת של דום נשימה בשינה Sleep Apnea)) (31), אך יש לזכור שאין אלו התוויות נגד לשימוש.

יעילות לטווח ארוך
מספר מחקרים בדקו אם שימוש לזמן רב בתרופות ממשפחת חסמי PDE5 יגרמו "להתרגלות" (Tachyphylaxsis) לתרופות. בכל המחקרים, ובעיקר עם ויאגרה הוותיקה, לא דווח על ממצא זה. ייתכן שהסיבה לכך היא שתרופות אלו נלקחות ע"פ דרישה ולא באופן קבוע (14).

כישלון טיפול בחסמי PDE5
כ-40%-30% מהמטופלים לא מגיבים לטיפול עם אחת מהתרופות.
לפני הגדרת כישלון, חובה לברר אם התרופות נלקחו ע"פ ההנחיות.
במאמר סקירה של ד"ר גרינוולד שבו השתתפו מספר מרכזים רפואיים בארץ, הוכח שהסבר נכון ללקיחת התרופה מעלה את אחוז היעילות של השימוש (15).
המלצה נוספת במצבי חוסר תגובה הוא לבדוק את רמת הטסטוסטרון בסרום.
Shabsigh בעבודתו הראה ששימוש משולב בטסטוסטרון + ויאגרה שיפר את תפקודם המיני של המטופלים (16).

תרופות חדשות
שתי תרופות חדשות ממשפחת חסמי ה-PDE5 נמצאות בשלבים שונים של מחקרים קליניים.
Udenafil: תגובה מהירה עם זמן מחצית חיים ארוך. הסלקטיביות דומה לוויאגרה אך עם מיאלגיה קלה ביותר.
Avanafil: סלקטיביות דומה לוויאגרה. כיום בשלב III של מחקר קליני (17).

בחירת התרופה
מאחר שלמטופל אפשרות בחירה בין התרופות, השאלה היא כיצד מתקבלות החלטות רפואיות במרפאת הרופא. לסוגיה זו מספר משתנים חשובים:
המטופל
1. הפרעה בזקפה היא מחלה שתוגדר על ידי החולה, ולכן הוא המגדיר את הצלחת הטיפול.
2. מאחר שישנם מספר אפשרויות טיפול, היעילות והבטוחות יגדירו את העדפת החולה.
שני משתנים אלו הם המדד בבחירת הטיפול התרופתי ע"י המטופל.
הרופא
הרופא יכול לבחון אם העדפת החולה היא יעילה לאחר ניסיון טיפולי קצר יחסית.
הטיפול הרפואי כיום בהפרעה בזקפה הוא מכוון מטרה, ומתחשב בצורכי החולה ובהעדפותיו, ואינו מבוסס רק על הגורם למחלה, לכן בחיים הקליניים היום-יומיים, העדפת החולה תהיה השיקול היחיד המכוון את החלטת הרופא על סוג הטיפול התרופתי.

סיכום
נתינת מרשם לתרופות הוא כיום נחלתם של כל רופאי הקהילה, אך האם כישלון של טיפול תרופתי הוא "סוף הדרך"?
התשובה לכך שלילית.
בשלב זה, מומלץ להפנות את הגבר עם ההפרעה במנגנון הזקפה למרפאות המתמחות בנושא. הרופא הממיין יבדוק מהן הסיבות לכישלון הטיפול, ואם ישתכנע שמוצה כל הטיפול התרופתי האפשרי, יודרך המטופל בטיפול אחר.

טיפולים נוספים
מכשיר ריק ואקום
זה שנים רבות, משתמשים בעולם במכשיר ואקום ריק ליצירת זקפה. מדובר במכשיר מכני שהגבר "מלביש" על איבר מינו לפני המגע. בעזרת משאבה נוצר ריק בחלל הצילינדר המושך דם לאיבר המין. בשלב זה מורדת טבעת על בסיס הפין. הזקפה, שנוצרת במרב המקרים, מאפשרת חדירה. יש לזכור להוריד את הטבעת לאחר המגע, ולא מומלץ להשאירה יותר מ-30 דקות (18).
דיווחים רבים מראים על שביעות רצון ממכשיר הוואקום, בעיקר באוכלוסייה המבוגרת (תמונה 6).
הזרקות תוך מחילתיות
פריצת הדרך הגדולה נעשתה ע"י ויראג, בשנת 1992, כאשר התגלתה ההשפעה של פפורין (Papaverine) בהזרקה, שגרם להרחבת כלי דם באיבר המין ולזקפה.
טיפול תרופתי יעיל ביותר, שהיה נפוץ ביותר לפני עידן הוויאגרה, וכיום הוא בשימוש לאלו שנכשלו בטיפול הפומי, או שקיימת התוויית נגד לטיפול (תמונה 7).
יש לזכור, שקיימת תרופה אחת בלבד המאושרת ע"י ה-FDA לטיפול זה, והיא Caverject. שאר סוגי השילובים התרופתיים לא מאושרים, אך אם התרכובות נעשות בבתי מרקחת מורשים ועל פי חוקי משרד הבריאות, אין סכנה בשימושם.
תוצאות הטיפול בהזרקות הן טובות מאוד, אך קיימת ירידה הדרגתית בשימושם עם הזמן בגלל גורמים שונים: אובדן ספונטניות, כאבים בהזרקה, קושי בהשגת התרופות וחוסר יעילות (18).



מה בעתיד?
המחקרים הרבים שבוצעו בשנים האחרונות, שיפרו את ההבנה של הגורמים להפרעה בתפקוד מיני והטיפול בהם.
ההתפתחות המהירה של הטכנולוגיה הקשורה לביולוגיה מולקולרית, זירזה חוקרים רבים לנסות להשתמש בטכניקה זו לשם אבחנה וטיפול אפשרי.
כיום, אין עדות בעד או נגד הקשר בין השפעה גנטית להפרעה בתפקוד מיני.
ידיעה זו לא מונעת בהכרח את האפשרות שיימצא בעתיד טיפול גנטי לאין-אונות, זאת מאחר שלהפרעה האורגנית יש מכנה משותף זהה למחלות קרדיו-וסקולריות.



Referentes
1. Lue TF. Erectile dysfunction. NEJM 2000;34224:1802-1813
2. Traish AM, Goldstein I, Kim NN. Testosterone and erectile function: from basic research to a new clinical paradigm for managing men with androgen insufficiency and erectile dysfunction. Eur Urol 2007;521:54-70. Epub 2007 Feb 20
3. SutherlandEW, Rall TW. Fractionation and characterization of a cyclic adenine ribonucleotide formed by tissue particles. J Biol Chem 1958;2322:1077-1091
4. Corbin JD. Mechanisms of action of PDE5 inhibition in erectile dysfunction. Int J Impot Res 2004;16(Suppl 1):4-7
5. Francis SH, Turko IV, Corbin JD. Cyclic nucleotide phosphodiesterases: relating structure and function. Prog Nucleic Acid Res Mol Biol 2001;65:1-52
6. Seftel AD. Phosphodiesterase type 5 inhibitor differentiation based on selectivity, pharmacokinetic, and efficacy profiles. Clin Cardiol 2004;274(Suppl 1):14-19
7. Gresser U, Gleiter CH. Erectile dysfunction: comparison of efficacy and side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil and tadanafil review of the literature. Eur J Med Res 2002;710:435-446
8. Corbin JD, Francis SH. Pharmacology of phosphodiesterase-5 inhibitors. Int J Clin Pract 2002;566:453-459
9. Padma-Nathan H, Giuliano F. Oral drug therapy for erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2001;282:321-334
10. Hayreh SS. Erectile dysfunction drugs and non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: is there a cause and effect relationship? J Neuroophthalmol 2005;254:295-298
11. Ishikura F, Beppu S, Hamada T, et al. Effects of sildenafil citrate Viagra. combined with nitrate on the heart. Circulation 2000;10220:2516-2521
12. Sairam K, Kulinskaya E, McNicholas TA, et al. Sildenafil influences lower urinary tract symptoms. BJU Int 2002;909:836-839
13. Perimenis P, Giannitsas K. Safety of sildenafil in the treatment of erectile dysfunction in patients with obstructive sleep apnoea. Expert Opin Drug Saf 2007;64:423-430. Review
14. Carson CC. Long-term use of sildenafil. Expert Opin. Pharmacother 2003;43:397-405
15. Gruenwald I, Shenfeld O, Chen J, et al. Positive effect of counseling and dose adjustment in patients with erectile dysfunction who failed treatment with sildenafil. Eur Urol 2006;501:134-40. Epub 2006 Feb 17
16. Shabsigh R, Kaufman JM, Steidle C, et al. Randomized study of testosterone gel as adjunctive therapy to sildenafil in hypogonadal men with erectile dysfunction who do not respond to sildenafil alone. J Urol 2004;1722:658-663
17. Bayes M, Rabasseda X, Prous JR. Gateways to clinical trials. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2006;2810:719-740
18. Hatzimouratidis K, Hatzichristou DG. A comparative review of the options for treatment of erectile dysfunction: which treatment for which patient? Drugs. 2005;6512:1621-1650
19. Simmons M, Montague DK. Penile prosthesis implantation: past, present and future. Int J Impot Res 2008;20:5:437-444

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©