שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Sexual Health - גליון מס' 1 > בירור וטיפול בהפרעות בתפקוד מיני בגיל המבוגר: הפרעות זקפה
יוני 2009 June | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

בירור וטיפול בהפרעות בתפקוד מיני בגיל המבוגר: הפרעות זקפה


פרופ' אלכסנדר גרינשטיין - מחלקה אורולוגית, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב; הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה
המיניות היא חלק חשוב מאיכות החיים של נשים וגברים. לפיכך, הפרעה במיניות תפגע באיכות החיים של המטופל ובת זוגו ולחילופין שיקום התפקוד המיני ישפר את איכות החיים של המטופלים. לשם טיפול בהפרעה בתפקוד מיני יש להבין את מרכיבי התפקוד. התפקוד המיני נחלק לשלושה מרכיבים:
הראשון הוא החשק המיני, כלומר: הרצון שלנו לעסוק בפעילות כלשהי שתגרום לנו לסיפוק מיני.
השני הוא היכולת: המצב הגופני המאפשר לנו לעסוק בפעילות מינית.
השלישי הוא פעילות מינית: סוג פעילות שיגרום לנו לסיפוק מיני.
לכן, הפרעה באחד או יותר ממרכיבים אלה תגרום לפגיעה בתפקוד המיני. לדאבוננו, עדיין לא מקובל לדון בנושא המיניות הגברית בפתיחות מתאימה במגזרים מסוימים מסיבות דתיות, תרבותיות, סוציאליות וכו'. לפיכך, יש לנקוט גישה מותאמת אישית לכל גבר הזקוק לבירור ולטיפול בהפרעות בתפקוד מיני. שומה עלינו לאתר את ההפרעות בתפקוד המיני אצל גברים המגיעים אל הרופא מכל סיבה שהיא, ונמנעים מלדון בפתיחות בתפקודם המיני.
כאשר אנו מבררים הפרעות בתפקוד מיני, קיימת חשיבות להגדרת ההפרעה. בגברים יש צורך להגדיר אם קיימת ירידה בחשק לעסוק בפעילות מינית או אם מדובר בהפרעה באיכות הזקפה, או שקיימת בעיית שפיכה ואורגזמה. במאמר הזה בגלל השכיחות הגדולה של ההפרעות באיכות הזקפה באוכלוסייה נעסוק בהפרעות באיכות זקפה.
לשם הגעה לזקפה תפקודית יש צורך בפעילות תקינה ומשולבת של המערכת ההורמונלית, וסקולרית, עצבית, תקינות הרקמה (Corpora Cavernosa) שבה זרימת הדם בפין גורמת לזקפה, וכמובן, המצב הנפשי-פסיכולוגי המניע את תהליך הגירוי המיני ומביא לזקפה. לפיכך, כל גורם שיפגע באחת או יותר ממרכיבי המערכת יגרום להפרעה באיכות הזקפה (1).

בירור הפרעות זקפה
מטרת הבירור הרפואי היא לאפיין את הפרעת הזקפה ולהתאים את הטיפול למטופל. אם אכן מדובר בהפרעה בזקפה ולא בבעיית
חשק מיני, שפיכה או אורגזמה, הרי לבירור הרפואי שתי מטרות: הראשונה לאתר בעיה רפואית או פסיכולוגית בת טיפול והפיכה. והמטרה השנייה - לברר אם בעיות הזקפה אינן "קצה קרחון" של מחלות אחרות שלהן המטופל לא מודע.
במסגרת הבירור על כל נבדק העובר בירור של הפרעות זקפה לעבור הערכה פסיכו-סקסולוגית, הערכה של בריאותו הכללית ומחלות הרקע, בדיקה גופנית ומספר בדיקות דם. אומנם ניתן לבצע בדיקות של איכות זקפה ולהסתמך על הערכת בת הזוג, אך אין תחליף לתשאול הגבר עצמו. התשאול חייב להיעשות בעדינות ובהתאמה אישית בגלל המטען הפסיכולוגי, הסוציאלי והתרבותי הכרוך בפעילות המינית. יש להתרשם אם מדובר אכן בהגדרה המקובלת של הפרעות זקפה שהיא הפרעה בזקפה המוגדרת כחוסר יכולת להגיע לזקפה, ולשמור עליה לזמן ארוך דיו לשם פעילות מינית (2).
מומלץ לבצע את התשאול הראשוני רק עם הגבר ללא נוכחות בת הזוג או אנשים אחרים. רצוי להשתמש במילים פשוטות וברורות לפי אופיו של המטופל (לא כל מטופל מכיר את המושג "אביונה"). רצוי ומומלץ להשתמש בשאלונים מובנים שבעזרתם ניתן להגיע להגדרה ברורה וטובה של ההפרעה. ניתן להשתמש בשאלון גם להערכת תוצאות טיפול. קיימים מספר שאלונים שאף תורגמו לעברית ותקפותם אומתה. אחד השאלונים האלה הוא IIEF (The International Index of Erectile Function) הנמצא בשימוש רחב בהערכת תגובות לטיפול. החלק הראשון של הבירור הוא קבלת ההיסטוריה של ההפרעה, על פי תיאורו של הנבדק. תלונת המטופל היא המפתח להגדרת בעייתו. השאלות מתמקדות בהערכת נושא הזקפה: אם מדובר בחוסר קשיון מלא או חלקי, סטיית הפין בזמן זקפה, ירידה מהירה באיכות הזקפה ללא שפיכה, תזמון תחילת ההפרעה אם הופיעה פתאומית (לאחר ניתוח, מאורע שהשפיע נפשית, שימוש בתרופות חדשות), או שההפרעה החלה בצורה הדרגתית והורעה עם הזמן. החלק הבא של סיפור המחלה הוא הערכה פסיכו-סקסולוגית קצרה: אם קיימות הפרעות בקשר עם בת הזוג, אם הפרעות הזקפה מותנות בבת הזוג, מותנות בעוצמת הגירוי, אם קיימות זקפות בוקר או לילה תקינות וספונטניות, מהי איכות הזקפה בתגובה לגירוי עצמי או ויזואלי ארוטי, חרדת ביצוע, אם ההפרעה קבועה או מופיעה וחולפת ובאיזה מצבים, תגובתו הנפשית של הנבדק לבעייתו (ירידה בהערכה העצמית, דיכאון וכדומה) (4,2).
הפרק העוסק במצבו הבריאותי הכללי של הנבדק הוא הפרק השני והגדול ביותר. יש להעריך את מצבו הרפואי הכללי ולברר אם קיימות מחלות ידועות או תסמינים שונים המתאימים למחלות גם אם הנבדק לא פנה בעטיין לבירור רפואי. יש לברר אילו תרופות נוטל המטופל (טבלה 2) ומה התזמון של השימוש בהן להפרעות הזקפה. יש להתייחס לתופעות המסוכמות בטבלה 1:




לאחר קבלת כל הפרטים שהזכרנו, יש לבצע בדיקה גופנית ממוקדת הכוללת את ההתרשמות ממבנה הגוף הגברי, השמנת יתר, סימני מין מישנים, כמו הגדלת שדיים ופיזור השער. בדיקת הפין להתקשויות (Peyronie's Disease), גודל הפין, פימוזיס, גודל אשכים, בדיקה רקטלית של הערמונית, טונוס ותחושה של פי הטבעת ומישוש דפקים פריפריים בגפיים.
החלק השלישי של הבירור הרפואי כולל את בדיקות המעבדה. למעשה, הבדיקה היחידה שהיא ספציפית לתפקוד המיני היא רמת הטסטוסטרון הכללי והזמין בדם. אם אין מידע על רמות סוכר, שומני הדם, ספירת דם ותפקודי כליה, מומלץ לבצע גם את הבדיקות הכלליות האלה. אם רמות הטסטוסטרון אינן תקינות, אזי מומלץ לבצע בירור אנדוקריני לאיתור הסיבה להיפוגונדיזם.
הואיל וברוב המטופלים המשך בירור לא ישנה את סוג הטיפול, לא מקובל להמשיך בבדיקות נוספות. לפיכך, בדיקות נוספות מבוצעות רק לאחר דיון עם המטופל. אבל, כאשר יש צורך מבחינה משפטית, לקביעת דרגת נכות ובעיקר להבדיל בין הפרעות זקפה על רקע אורגני לנפשי, ניתן לבצע בדיקות נוספות:
1. בדיקה של זקפות לילה (Nocturnal Penile Tumescence and
Rigidity Monitoring). הבדיקה מבוצעת בזמן שינה. אל איבר המין מוצמדות רצועות עדינות הרגישות לשינויי נפח וקשיון של הפין. אם קיימות זקפות לילה עצמוניות, המכשיר ירשום אותן. מקובל כי אם קיימות זקפות לילה תקינות, הרי שהפרעות הזקפה הקיימות בזמן ערנות נגרמות על רקע נפשי ולאו דווקא אורגני (6).
2. בדיקת זרימת דם בפין על ידי על-קול (Penile Colour Duplex
Ultrasound): בעזרת על-קול עם מדידות דופלר מבוצעת מדידה של זרימת הדם, ומחושבים Velocity Peak Systolic וה-Velocity End Diastolic. מקובל לבצע את הבדיקה בזמן זקפה לשם קבלת מדידות של זרימת דם מרבית בזמן זקפה בפין. את הזקפה ניתן להשרות על ידי הזרקה לפין של חומרים מרחיבי כלי דם בזמן הבדיקה (7).
3. ,Arteriography Cavernosometry⁄Graphy הן בדיקות פולשניות. בדיקות אלה מבוצעות רק לחולים נבחרים המועמדים לניתוח מתקן של כלי דם. בדרך כלל בחולים לאחר תאונות שבהם הייתה פגיעה בכלי דם ולאחריה הופעת הפרעות זקפה שלא הגיבו לטיפול אחר (5). בבדיקת ה-Cavernosometry מוחדרים מחטים לפין ומבוצעת מדידת לחצים וצילום בזמן זקפה. בדיקת ה-Arteriography היא למעשה צנתור וצילום של כלי הדם המזינים את הפין במטרה לאתר חסימה בת טיפול.

הטיפול בהפרעות זקפה
לשם טיפול בהפרעות זקפה עומדים לרשותנו טיפולים פסיכולוגיים, תרופתיים פומיים, תרופתיים מקומיים, אביזרים חיצוניים וניתוחי השתלות תותבים. הטיפול מותאם אישית למטופל לפי העדפותיו האישיות, הרגלי הפעילות המינית שלו, מצבו הכלכלי, מצבו הבריאותי הכללי וכו'. ברוב המטופלים הטיפול שיוצע לא יהיה מבוסס על הגורם לאין-אונות. כלומר, גם חולה שסובל מאין-אונות על רקע סוכרת וגם חולה שסובל מאין-אונות שהופיעה לאחר קרינה לאגן יקבלו את ההצעות לטיפול לפי הכללים שהזכרנו. לא תמיד הטיפול הראשוני שנראה לנו ההגיוני ביותר הוא זה שהמטופל יבחר בו, במיוחד לאחר שניסה מספר טיפולים שונים (8).
טיפול פומי
לפני יותר מעשור הוכנס ה-Sildenafil Citrate כטיפול הפומי היעיל הראשון להפרעות בזקפה. לאחר מכן הוכנסו עוד שתי תרופות: Tadalfil (סיאליס) ו-Vardenafil (לויטרה). התרופות האלה מעכבות את האנזים Phosphodiesterase Type 5, הנמצא בריכוזים גבוהים ברקמת Corpus Cavernosum האחראית לזקפה בפין. התרופות מעכבות את פירוק Cyclic GMP הנמצא ב-Corpus Cavernosum ומווסת את זרימת הדם בפין. מניעת פירוק ה-Cyclic GMP גורם לעלייה בכמותו בפין ולהעצמת הזקפה. כלומר, יש צורך בגירוי מיני לשם הפעלת המערכת והפרשת Cyclic GMP לשם פעולתן של התרופות הפומיות. ללא גירוי מיני, פעילות מעכבי ה אנזים Phosphodiesterase Type 5 לא יעילה.
כ-80%-70% מהמטופלים מדווחים על השגת זקפה משביעת רצון בעקבות השימוש בתרופות הפומיות. לטיפול הפומי מספר קטן של תופעות לוואי, בעיקר סומק בפנים, צרבת, כאבי ראש וגב, טשטוש ראייה וראיית גוון כחול. חולי לב המטופלים בנטריטים לא יכולים להשתמש בתרופות אלה, הואיל והשימוש יכול לגרום להעצמת השפעת הניטריטים ולגרום לירידות לחץ דם. יתר חולי הלב לסוגיהם, בדרך כלל, יכולים להשתמש בתרופות בהתאם לכללים המקובלים (9). את התרופות יש לקחת זמן קצר לפני קיום יחסי המין כאשר קיים כבר גירוי מיני. חלק מהתרופות פועלות טוב יותר כאשר הן נלקחות על קיבה ריקה. הן נבדלות בעיקר במשך השפעתן ותופעות הלוואי שלהן. סיאליס היא התרופה היחידה כיום שאושרה לשימוש יום-יומי במינון נמוך מהמינון בשימוש לפי הצורך. בחירת התרופה ואופי השימוש מותנה בהעדפותיו של המטופל, ולעתים קרובות בהיבטים הכלכליים של השימוש (10). ניתן להשתמש בתרופות אלה לשיקום המערכת הזקפתית בחולים שעברו כריתה רדיקלית של הערמונית בגלל שאת הערמונית. לאחר הניתוח והוצאת הצנתר מתחיל המנותח לקבל את אחת התרופות במינון יומי או מספר פעמים בשבוע ללא קשר לקיום יחסי מין. מתברר כי השימוש בתרופות "שומר" על הרקמה ב-Corpus Cavernosum עד להחלמת כל המערכת הניורו-וסקולרית לאחר הניתוח (11).
הזרקות עצמיות לפין
בשיטת טיפול זו המטופל מזריק לאיבר המין לתוך ה-Corpus Cavernosum חומרים המרחיבים כלי דם, כל פעם שהוא עומד לקיים יחסי מין. חומרים אלה פועלים מקומית על כלי הדם והשריר החלק וגורמים להתרחבותם ובכך להגברת זרימת הדם אל הפין ולהיווצרות הזקפה. יתרון השיטה הוא שהחומר פועל ישירות על הרקמה ללא צורך בגירוי מיני, הפרשת חומרים אנדוגניים או קיום שלמות מערכת העצבוב. הטיפול משרה זקפה משביעת רצון בכ-80% מהמטופלים. חסרונות הטיפול הם: הצורך בלימוד ויכולת הזרקה עצמית, ולפיכך רתיעה של המטופל מתהליך זה, חוסר ספונטניות ביחסי המין, יצירת צלקות על גבי הרקמה העוטפת את Corpus Cavernosum, דמם על העור ולעתים כאב בהזרקה. הסיבוך הקשה ביותר הוא הופעת פריאפיזם. כלומר, הזקפה איננה חולפת למרות סיום הפעילות המינית ושפיכה. אם הזקפה לא חולפת כעבור כ-5-4 שעות, יש לנקז את הדם שהצטבר בפין. פעולה זו מחייבת שוב דיקור איבר המין על ידי צוות רפואי מיומן ושטיפת ה-Corpus Cavernosum בתמיסת מלח פיזיולוגית וחומרים סימפטומימטיים הגורמים לכיווץ כלי הדם שהורחבו בהשפעת התרופה. לעתים המצב עלול לא לחלוף גם לאחר טיפול זה, ויש צורך בניתוח של הפין. בניתוח נעשה ניקור או חיבור כירורגי. מחברים את ה-Corpus Cavernosum אל ה-Corpus Spongiosum שבו נמצאת השופכה. כל הסיבות הנ"ל גורמות שחולים רבים לא מתמידים בטיפול זה למרות יעילותו. החומר שאושר לטיפול באין-אונות הוא Prostaglandin E1. החומר נמכר בבתי המרקחת כאבקה, והחולה מוהל אותה בתמיסה המגיעה עם החומר וכאמור, מזריק לעצמו. חומרים אחרים בשימוש הם Papaverine, Phentolamine ולעתים אטרופין. כיום מקובל להשתמש בתערובת של Papaverine, Prostaglandin E1, Phentolamine. השילוב מוריד את שכיחות תופעות הלוואי ומוזיל את המחיר. יש להתאים את המינון אישית לכל מטופל כדי להגיע לתוצאה מיטבית ללא סכנה של הופעת פריאפיזם (12).
הכנסת Prostaglandin E1 לשופכה
דרך נוספת להכנסת ה-Prostaglandin E1 לפין הוא הכנסתו לשופכה מתוך מכל קטן. מתוך השופכה הוא נספג ל-Corpus Cavernosum ומשרה זקפה. המטופלים דיווחו על צריבה ואי נוחות בפין לאחר הכנסת החומר, וכיום אין שימוש נרחב בשיטה זו.
Vacuum Erection Device
שיטת טיפול זו היא מכנית. החולה לפני קיום יחסי מין "מרכיב" על איבר מינו שפופרת פלסטית מחוברת למשאבה. בעזרת המשאבה האוויר בשפופרת נשאב החוצה. אפקט הריק (ואקום) "מושך" דם אל כלי הדם ב-Corpus Cavernosum. כאשר הפין מגיע למצב זקפה משביע רצון, המטופל מוריד מהשפופרת טבעת גומי אל בסיס הפין. הטבעת משמשת בחוסם ורידים ומונעת את יציאת הדם מהפין (לפיכך אין להשאיר את טבעת הגומי יותר מאשר כ-30 דקות על הפין). השפופרת מורדת וניתן לקיים יחסי מין. כ-70% מהחולים המקבלים הדרכה מתאימה בשימוש באביזר, מרוצים ממנו. יתרונותיו הם שאין שום שימוש בחומרים כימיים, העלות היא רק לקנייה חד-פעמית, והסיבוכים המקומיים הם רק שטפי דם המופיעים לעתים נדירות על עור הפין (8).
טבעת גומי
במצבים שבהם המטופל מגיע לזקפה משביעת רצון, אבל כזו היורדת במהירות, ניתן להשתמש רק בטבעת שהזכרנו קודם. כאשר האיבר בזקפה מספקת, "מלבישים" את הטבעת על בסיס הפין. ושוב, יש לזכור שאין להשאיר את הטבעת הגומי יותר מאשר כ-30 דקות על הפין.
תותבים
בשיטת טיפול ניתוחית זו מושתלות צינוריות פלסטיק לתוך ה-Corpus Cavernosum. שיטה זו שמורה בדרך כלל לחולים שלא היו מרוצים משיטות טיפול אחרות. קיימים בשוק אביזרים קשיחים למחצה שבהם הצינורית מלאה בחומר קשיח, וניתן להרים ידנית את האיבר לתנוחת זקפה. קיימים אביזרים שבהם על ידי לחיצה על שסתום הצינוריות מתמלאות בנוזל הנמצא במכל הממוקם מתחת לדופן הבטן התחתונה, וכך מושגת הזקפה. עם סיום יחסי המין, שוב לחוצים על שסתום, והנוזל חוזר אל המכל. חסרונות השיטה הן, כמובן, הניתוח שנדרש למיקום האביזר, זיהומים העלולים להופיע ושיצריכו הוצאת האביזר. כמובן, באחוזים בודדים ייתכנו תקלות מכניות שיצריכו ניתוח נוסף לתיקונן (13). יש ליידע את המטופל כי התותב מוכנס לתוך הפין ומחליף את רקמת ה-Corpus Cavernosum, כך שאם בעתיד יהיה בשוק טיפול תרופתי יעיל חדש הפועל על Corpus Cavernosum, המטופל עם התותב לא ייהנה ממנו.
השלמת טסטוסטרון
במצבים שבהם נמצא טסטוסטרון נמוך מהתקין בדם, יש לברר את הסיבה, ואם מדובר בהפרעה ראשונית, יש להחזיר את רמת הטסטוסטרון לרמה תקינה. יתרונו של הטיפול בהשפעה הכללית המטיבה של הטסטוסטרון על הגוף, בשיפור צפיפות העצם, אנמיה, דיכאון וכמובן התפקוד והחשק המיני. קיימות כיום תרופות המאפשרות להחזיר את הטסטוסטרון בזריקה לשריר, כתרופה עם ספיגה איטית לאחר הזרקה וכתרופה הנספגת דרך העור. התרופות נבדלות זו מזו בצורת המתן, זמן מחצית החיים, האפשרות לשמור על רמה פיזיולוגית של טסטוסטרון בדם ללא עליות וירידות מהירות, וכמובן הן נבדלות במחירן (14).

סיכום
הבירור של הגבר המתלונן על הפרעות זקפה מתחיל בסיפור מחלה מדוקדק, הכולל גם הערכה פסיכו-סקסואלית קצרה, בדיקה גופנית ומספר בדיקות דם הכוללות טסטוסטרון. לאחר מכן, אם רמות הטסטוסטרון תקינות, יש לפרוש לפני המטופל את אפשרויות הטיפול, והוא זה הבוחר באפשרות המתאימה לו ביותר.
בעתיד צפויות לנו תרופות חדשות המבוססות על Growth Factor, Gene Therapy, רגנרציה של הרקמה המבוססת על Tissue Engineering ו-Stem Cell Therapy, חוסמי Phosphodiesterase משופרים ועוד (15). בינתיים, הטיפול הפומי הוא המועדף על המטפלים והמטופלים כאחד.

References
1. Basson R, Schulz W. Sexual seqelae of general medical disorders. Lancet 2007;369:409-424
2. Lue TF, Giuliano F, Montorsi F, et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men. J Sex Med 2004;1:6-23
3. Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. The international index of erectile function (IIEF): A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997;49:822-830
4. Hatzichristou D, Rosen RC, Broderick G, et al. Clinical evaluation and management strategy for sexual dysfunction in men and women. J Sex Med 2004;1:49-57
5. Foresta C, Caretta N, Corona G, et al. Clinical and metabolic evaluation of subjects with erectile dysfunction: a review with a proposal flowchart. Int J Androl 2008
6. Greenstein A, Mabjeesh NJ, Sofer M, et al. Are consecutive nightly recordings required for valid evaluation of sleep-associated erections? Int J Impot Res 2007;19:196-199
7. Chen J, Greenstein A, Matzkin H. Is a second injection of vasoactive medication necessary during color duplex doppler evaluation of young patients with veno-occlusive erectile dysfunction? Urology 2000;55:927-930
8. Chen J, Mabjeesh NJ, Greenstein A. Sildenafil versus the vacuum erection device: patient preference. J Urol 2001;166:1779-1781
9. Jackson G, Rosen RC, Kloner RA, et al. The second Princeton consensus on sexual dysfunction and cardiac risk: new guidelines for sexual medicine. J Sex Med 2006 3:28-36
10. Mirone V, Fusco F, Rossi A, et al. Tadalafil and vardenafil vs sildenafil: a review of patient-preference studies. BJU Int 2009
11. Mulhall JP. Penile rehabilitation following radical prostatectomy. Curr Opin Uro. 2008;18(:613-620)
12. Alexandre B, Lemaire A, Desvaux P, et al. Intracavernous injections of prostaglandin E1 for erectile dysfunction: patient satisfaction and quality of sex life on long-term treatment. J Sex Med 2007;4:426-431
13. Sadeghi-Nejad H. Penile prosthesis surgery: a review of prosthetic devices and associated complications. J Sex Med 2007;4:296-309
14. Edelstein D, Sivanandy M, Shahani S, et al. The latest options and future agents for treating male hypogonadism. Expert Opin Pharmacother 2007;8:2991-3008
15. Burnett AL. Erectile Dysfunction Management for the Future. J Androl 2008

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©