שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Cardiology Updates And Reviews - גליון מס' 4 > יתר לחץ דם ריאתי: אבחון, קלסיפיקציה ואופציות טיפוליות
יולי 2009 July | גיליון מס' 4 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

יתר לחץ דם ריאתי: אבחון, קלסיפיקציה ואופציות טיפוליות


ד"ר ירון אביב, ד"ר דני דביר, ד"ר רפאל הירש, פרופ' דוד חסדאי המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי רבין, ביה"ח בילינסון, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה
יתר לחץ דם ריאתי, (Pulmonary Hypertension) PHT, הוא מצב רפואי כרוני העלול לנבוע ממספר סיבות, ועלול להיות ראשוני או משני למחלות לבביות, ריאתיות או סיסטמיות. PHT ראשוני עלול להיות מחלה ממאירה, שמרגע הופעתה באדם ללא ליקוי בתפקוד חדר ימין טומן בחובו פרוגנוזה העלולה להיות רעה ביותר: מוות במרבית החולים עם מחלה מתקדמת תוך שנים ספורות. לאחרונה, דורג PHT ע"י קלסיפיקציה שחילקה את הגורמים לו לחמש אטיולוגיות. הבירור שמבוצע כדי לקבוע את האטיולוגיה שבגינה מתקיים מצב רפואי זה, יקבע את האופציות הטיפוליות שעומדות לרשותנו וכן את הפרוגנוזה של המטופל.
במאמר זה נציג בפניכם סקירה של המידע העדכני לגבי PHT, תוך שימת דגש על ההבדלים בין האטיולוגיות השונות, וזאת תוך הצגת מקרה שבו ההתייצגות הראשונית של PHT הייתה לא טיפוסית.

תיאור מקרה
גבר בן 47 פנה לבירור רפואי בגין אירוע עילפון. ברקע סבל החולה ממספר תחלואים: סינדרום מיאלודיספלסטי, שהתבטא בין היתר באנמיה המוליטית עמידה לטיפול בסטרואידים ובגינה עבר כריתת טחול, הפטיטיס כרונית פעילה שאינה וירלית. בירור מקיף לא חשף את הגורם לנזק הכבדי. אירוע העילפון, התרחש בזמן מאמץ קל, ללא תסמינים מקדימים, כגון קוצר נשימה או כאבים בחזה, נמשך מספר שניות שלאחריהן התעורר ללא קיום תסמינים שייריים. בוצע אק"ג (תרשים 1) שלא הדגים הפרעת הולכה משמעותית או ביטוי לאיסכמיה לבבית, ביומרקרים לנזק לשריר הלב (טרופונין, קריאטין קינז) היו שליליים. בוצע הולטר מוניטור של קצב הלב שלא הדגים הפרעת קצב או הולכה. כמו כן בוצע CT מוח שהיה תקין.
[להכניס כאן את תרשים 1 המצורף, IMAGE 1 - ECG.bmp, עם הכיתוב: תרשים 1: תרשים אק"ג של החולה המדגים ציר ימני]
כדי לשלול מחלות לבביות ראשוניות, כגון מחלת לב איסכמית או היצרות המסתם הוותיני בוצעה בדיקה אקוקרדיוגרפית, שבה הודגם ממצא פתולוגי - PHT שחושב ע"פ סיגנל הדלף על המסתם הטריקוספידלי (TR) כבעל ערך של 50 ממ"כ, בתוספת ללחץ המשוער בעלייה הימנית, והוגדר כבינוני עד חמור. הודגם תפקוד טוב של חדר ימין. ההנחה הראשונית הייתה כי PHT בהחלט עלול לגרום לאירוע עילפון, במיוחד בזמן מאמץ גופני, וזאת עקב חוסר יכולת של חדר ימין לעמוד במעמסה, וכישלונו בזמן המאמץ, במיוחד בנוכחות תפקוד לקוי של החדר ולחצי דם ריאתיים המתקרבים ללחץ הסיסטמי. כעבור חודש מהאירוע הראשוני, שוב סבל החולה מאירוע עילפון הזהה לאירוע הראשון. בוצע מבחן מאמץ לאחר הגעה למעמס METS 6, החולה סבל מאירוע עילפון מתועד חוזר, הפעם תחת עיניו הפקוחות של הצוות הרפואי. בזמן האירוע לא תועדה כל הפרעת קצב במוניטור. לפיכך, הוחלט כי קרוב לוודאי, לנוכח כל הממצאים החדשים, הגורם לתסמינים של החולה הוא PHT משמעותי.

הגדרות
כאמור, PHT ראשוני עלול להיות מחלה ממארת. PHT מוגדר כעליה (כפי שנמדדת בצנתור ימני) של ל"ד ממוצע בעורק הריאתי יותר מ-25 ממ"כ במנוחה או 30 ממ"כ במאמץ (1). לאחרונה, דורג PHT ע"י קלסיפיקציה שחילקה את הגורמים לו לחמש סיבות אטיולוגיות, שיש להן משמעות טיפולית (2) (טבלה 1 - Venice Classification). 

הקבוצה הראשונה מורכבת מחולי יל"ד עורקי ריאתי
PAH (Pulmonary Arterial Hypertension) שנובע מפתולוגיה ראשונית של עורקי הריאה (2). בחולים מקבוצה זו נכללים אלו הסובלים ממומי לב: דלף, כגון פגם מחיצתי בין-חדרי, שגרם להתפתחות PHT ראשוני ותסמונת אייזנמנגר, חולים הסובלים ממחלות קולגן, כגון סקלרוזיס סיסטמי (טרשת רקמת חיבור) או זאבת, וסקוליטיס ריאתי, כגון וגנר או צי'ורג סטראוס, חולים הסובלים מכשל חיסוני נרכש HIV, חולים הסובלים מיל"ד פורטלי בעקבות צירוזיס, חולים לאחר חשיפה לתרופות וטוקסינים שידועים כמשרים מחלה זו, וכן קבוצת החולים שבהם לא נמצאה אטיולוגיה – הסובלים מ-PHT אידיופתי, ואלו הסובלים מ-PHT ולהם היסטוריה משפחתית של המחלה.
הקבוצה השנייה של החולים מורכבת מאלו שסובלים יל"ד דם ריאתי הנובע מגודש בוורידי הריאה ונובע מאי ספיקת הלב השמאלי מכל סיבה שהיא: איסכמית, מסתמית או אחרת (2).
הקבוצה השלישית של החולים מורכבת מאלו הסובלים מ-PHT משני למחלה ריאתית פרנכימטית ראשונית, בעיקרם מחלה ריאתית חסימתית כרונית (COPD), תסמונת דום נשימה בשינה וכן מחלות ריאתיות אינטרסטיציאליות שונות (2).
הקבוצה הרביעית מורכבת מחולים הסובלים מ-PHT בעקבות מחלה תרומבואמבולית – אירועים חוזרים של היווצרות תסחיפים ריאתיים, אמבולי שמתארגנים ומעלים את התנגודת והלחץ הריאתי או מחלה חסימתית ורידית (ונו-אוקלוסיבית) (2).
הקבוצה החמישית מורכבת ממחלות אחרות, לרוב מחלה חוץ-לבבית וחוץ-ריאתית, משנית לרוב ללחץ של גורם בתוך בית החזה על הכלים הריאתיים, כגון סרקואידוזיס, דפורמציה של בית החזה הגרמי, וכן הידבקויות מדיאסטינליות משניות לניתוחים חוזרים (2).

פתופיזיולוגיה
בעוד הפתופיזיולוגיה של קבוצות שתיים עד חמש ברורה ונובעת מחסימת זרימה מסוג כזה או אחר (גודש ורידי בקבוצה שנייה, אובליטרציה של פרנכימה ופיברוזיס ריאתי הלוחץ על מיטת כלי הדם בקבוצה שלישית, חסימת ה-Lumen של כלי הדם ע"י אמבוליות בקבוצה רביעית ולחץ מכני חיצוני על כלי הדם הריאתיים בקבוצה החמישית), הפתופיזיולוגיה של הקבוצה הראשונה (Pulmonary Arterial Hypertension או PAH) היא המעניינת ביותר.
במקרים נדירים אלה החולים סובלים מווסקולופתיה ראשונית של עורקי הריאה המתבטאת בוואזוקונסטריקציה, פרוליפרציה של תאים בדופן כלי הדם, לאחריה מתהווה פיברוזיס וטרומבוזיס.
יש התקדמות היסטולוגית של הנגע הריאתי הראשוני, עד היווצרות Plexiform Lesion, השלב האחרון בקלסיפיקציה ע"ש Heath and Edwards. בדרגה 1 ע"פ הקלסיפיקציה, מופיעה היפרטרופיה של השרירית של כלי הדם, ובדרגה 6 מופיעות שכבות של רקמה פיברוטית מסביב לכלי הדם בתמונה הדומה לקליפות בצל. התמונה ההיסטולוגית הפרוליפרטיבית גרמה לכך שחלק מהחוקרים מוצאים דמיון בין PAH לבין ממאירות של האנדותל, שלה נטייה גנטית מסוימת. כאשר לפרט עם נטייה גנטית זו נרכש Insult שני (Second Hit), מעודדת היווצרות המחלה (3). בין היתר תרמה לכך ההבחנה כי התאים בתוך ה-Plexiform Lesion הם מונוקלונליים. חשוב לציין שאף על פי שהפתוגנזה שונה בעיקרה בין קבוצה אחת לבין קבוצות שתיים עד חמש, שינויים ריאתיים ראשוניים יכולים להיראות בריאותיהם של חולים שמחלתם הראשונית אינה PAH.
לחולים הסובלים מ-PHT משפחתי תוארה פגיעה בגן המקודד את החלבון
(Bone Morphogenetic Protein Receptor Type II) BMPR2, חלבון הנמצא בנקודת מפתח ביוכימית, ומעודד אפופטוזיס של תאי אנדותל ובכך מונע שגשוג תאים (תוך חסימת ה-TGF-β Pathway) והיווצרות ה-Plexiform Lesion. הגן שאחראי לייצור חלבון זה, IPAH1, פגוע בחולים עם סיפור משפחתי למחלה, ומורש באופן אוטוזומלי דומיננטי עם חדירות חלקית (4). בחולי HIV (הסובלים מPHT- בשכיחות גבוהה בהרבה מיתר האוכלוסייה, שילוב תחלואות בעל שיעור תמותה גבוה במיוחד), זוהה טרנסאקטיבטור בגנום הווירוס בשם TAT, שגורם ל-Down Regulation של החלבון BMPR2, וייתכן שהוא מסביר את היווצרות המחלה בדרך דומה בחולים אלו. כמו כן, זוהו שני גנים נוספים
Activin-Like Kinase Type I, וכן
5-Hydroxytryptamine (Serotonin) Transporter (5HTT) Genes, שמוטציות בשניהם תוארו באסוציציה ל-PHT, דרך מסלול ה-TGF β ועקב עלייה ברמת הסרוטונין, בהתאמה. ה-Second Hit האפשרי שיכול לגרום להיווצרות PHT בחולה רגיש יכול להיות בין היתר עלייה ב- Endothelin 1(5) וכן ברמת Thromboxane B2, כפי שנצפה בחולים הסובלים מדלף לבבי, או מצירוזיס ויל"ד פורטלי או מירידה בתפוקת ה-NO, כפי שנצפה בחולי COPD משנית להיפוקסיה.

התצוגה הקלינית
לרוב, יתבטא PHT בעייפות, בקוצר נשימה במאמצים עקב מוגבלות של שריר הלב להעלאת תפוקת הלב לנוכח תנגודת ריאתית גבוהה (6). בהקשר למקרה שתואר, עילפון עלול להתרחש בזמן מאמץ כאשר חדרי הלב אינם מסוגלים לעמוד בדרישות הגוף להעלאת תפוקת הלב. ככל שהמחלה נמשכת ומחמירה, התסמינים ייצגו אי ספיקה של הלב הימני, משנית לחוסר יכולתו של שריר הלב להתמודד מול הלחצים בעורק הריאתי. תסמינים אלו יכללו בצקות פריפריות, מיימת ואף כאב ברום הבטן עקב גודש כבדי ומתיחת הקפסולה של הכבד. כמו כן, יכולה להופיע תעוקת חזה.

שיטות אבחנה
האבחנה לרוב מתבצעת ע"י הפניה לבדיקה אקוקרדיוגרפית שמאפשרת חישוב ל"ד סיסטולי בעורק הריאה ע"י נוסחה פשוטה המבוססת על מהירות סילון הדלף ע"פ המסתם הטריקוספידלי (TR) והלחץ המוערך בעלייה הימנית ע"פ נוסחת ברנולי. לא תמיד קיים TR, ועל כן לא ניתן לשלול PHT בחולה ללא דלף או שהודגם בו סיגנל TR קלוש. כמו כן, באקו-לב ניתן לראות סימנים עקיפים ל-PHT, כגון: הרחבה של חדר ימין ועלייה ימנית, היפרטרופיה של דופן חדר ימין, דלף משמעותי דרך המסתם הטריקוספידלי, וכן תנועה פרדוקסלית של הספטום לכיוון החדר השמאלי עקב הלחצים המוגברים בחדר ימין בזמן הסיסטולה המתחרים עם הלחצים הגבוהים באופן טבעי בחדר שמאל (7) (תמונה 1). 

האבחנה המוחלטת של PHT נעשית בצנתור ימני עם מדידת הלחץ הממוצע בעורק הריאתי (1). הפעולה מתבצעת עם הכנסת צנתר לווריד מרכזי והבאתו ללב הימני עם מדידת לחצים בעורק הריאתי ((mPAP, וכן מדידת לחץ טריז ריאתי (PCWP) כביטוי ללחץ בעלייה השמאלית. המדידות מאפשרות (נוסף על חישוב תפוקת הלב) לחשב את התנגודת הריאתית.
(mPAP-mPCWP)
____________________ = Pulmonary resistance
Cardiac Index
התוצאה מתקבלת ביחידות Wood ע"ש ד"ר פול ווד, x מ"ר.
המדידה הראשונית מבוצעת באוויר חדר ומשמשת כמדד להשוואה (8). בהמשך מבוצעים מבחני תגר פרמקולוגיים שונים כדי לראות אם קיים שינוי (הפיכות) בתנגודת הריאתית - מבחני ואזוריאקטיביות בעלי משמעות טיפולית. החולה נחשף לחומרים ואזודילטטוריים שונים, כגון חמצן, NO, Iloprost בשאיפה, אדנוזין או Epoprostenol בהזרקה. לאחר מכן מבוצעת מדידת לחצים חוזרת וחישוב ההתנגודת הריאתית (8).
לאחר האבחנה באקו לב ובצנתור ימני, יש לחפש מהי האטיולוגיה האפשרית ל-PHT. מובן שקיום מחלה משמעותית של הלב השמאלי באקו לב תכוון לאבחנה של PHT מקבוצה שנייה. נוסף על כך, ניתן לבצע אקו דרך הוושט (TEE), כדי לחפש מומים לבביים, כגון מומי דלף שלא ניתן היה לאבחן קודם לכן בבדיקה דרך קיר בית החזה, כגון פגם מחיצתי-עלייתי מסוג סינוס ונוזוס. יתר הבירור יתחיל בבדיקות דם שיכללו בין היתר אנזימי כבד (בחיפוש אחר הפרעה שחמתית שעלולה לגרום ליל"ד פורטו-פולמונרי), סרולוגיה ל-HIV, פרופיל מחלות ראומטיות כולל ANCA, ANA, RF. יש לבצע ספירומטריה ומדידת נפחי הריאה, מבחני דיפוזיה של CO, בחיפוש אחר מחלה ריאתית. יש לציין כי מציאה של מחלה ריאתית ראשונית בבדיקת תפקודי הריאות, מחייבת את הממצאים להיות משמעותיים ביותר (מחלה ריאתית ראשונית משמעותית, ולא הפרעה קלה בלבד בתפקודי הריאות) כדי שבסבירות גבוהה יהיו גורמים אפשריים ל-PHT. יש לבצע מיפוי ריאות בחיפוש אחר חוסר התאמה בין פרפוזיה לוונטילציה, בחיפוש אחר מחלה אמבולית. לבדיקה זו רגישות וסגוליות גבוהות למחלה תסחיפית, גם אם מדובר במחלה תסחיפית של כלי הדם הקטנים בלבד (1). כמו כן, בחולה עם סיפור קליני מתאים, יש לברר אם החולה סובל מתסמונת דום נשימה בשינה, שעקב היפוקסיה מתמשכת יכולה לגרום ל-PHT. בדיקת הבחירה לאבחון דום נשימה היא פוליסומנוגרפיה (1), אך ניתן לבצע ללפני כן בדיקת סקירה על ידי מדידת סטורציה בזמן שינה. אם לא התגלה דבר בבירור שבוצע, ניתן לקבוע כי ככל הנראה מדובר ב-PHT אידיופתי (שיכול להיות ספורדי אך גם משפחתי).

טיפול
הטיפול במרבית החולים הוא במחלתם הבסיסית ולרוב כולל טיפול גם בהסתמנות של אי ספיקת לב. מומלץ טיפול בחמצן בחולי COPD, חמצן לילי או BPAP לדום נשימה, אנטיקואגולציה בחולים הסובלים מאירועים טרומבואמבוליים, וטיפול במחלה הבסיסית הגורמת ללחץ מכני על עורקי הריאה, כמו סטרואידים לסרקואידוזיס.
פרט לחולים הסובלים מ-PHT משנית למחלה בפרנכימת הריאות (קבוצה שלישית לפי הקלסיפיקציה), חמצן הוא ואזודילטטור בעל פוטנטיות מוגבלת במיטת כלי הדם הריאתיים. פרט למידה מסוימת של הפחתת תנגודת, חמצן משפר את היכולת התפקודית של חולים אלו.
טיפול באנטיקואגולציה מומלץ למרבית החולים הסובלים מ-PHT משמעותי, היות והם נוטים לקרישים במערכת כלי הדם הריאתיים בעקבות זרימה מופחתת. מובן שטיפול אנטיקואגולנטי ניתן כטיפול בתהליך הטרומבוטי בכלי הדם הקטנים. חולי PHT קשה הם לרוב לא ניידים, דבר הגורם סיכון לDVT-, וכיוון שכל עלייה ולו מינימלית בלחץ הדם הריאתי, יכולה לגרום לדהקומפנסציה ומשבר המודינמי חמור בחולים אלה, יש משמעות עילאית למניעת תסחיף ריאתי (9).
בחולים הסובלים מ-PAH ראשוני, הטיפול הוא שונה, ומכוון להפחתת ההתנגדות של כלי הדם הריאתיים. לאחר שבוצע צנתור ימני שהדגים הפיכות של הלחץ הריאתי שנמדד ע"י תגר תרופתי, כלומר אם יש ירידה משמעותית בתנגודת הריאתית (מתחת לכ-7 יחידות ווד x מ"ר) ניתן לטפל בחולה באמצעים פשוטים, כגון חסמי תעלת סידן ממשפחת הדהידרופירידינים (10) (הדבר אינו תקף לחולי HIV שבהם שימוש בחסמי תעלת סידן אינו מומלץ). אם לחולה אין תגובה משמעותית למבחני התגר, הוא אינו מתאים לטיפול בחסמי תעלת סידן, ומופנה לטיפולים מקו שני - מעכבי פוספודיאסטרז 5 (בעיקר Sildenafil - Revatio); פרוסטציקלינים (כגון: Treprostinil, Epoprostenol או Iloprost) וחסם רצפטור לאנדותלין ((Bosentan. טיפול בסילדנפיל, הניתן באופן פומי, הדגים שיפור במדדים ההמודינמיים וכן ביכולת התפקוד של החולים ב-PAH, אך במחקרים שבהם נבחן, לא נבדקה השפעה על תמותה (11). פרוסטציקלינים, ובעיקר Epoprostenol, נמצאים בשימוש זה זמן רב, ושימוש בהם הדגים שיפור קליני ושיפור מוכח בהישרדות החולים. אולם, Epoprostenol ניתן בהזרקה ממושכת תוך-ורידית בלבד, באופן רציף ומחייב מכשור מיוחד ותפעול קפדני. שימוש בתכשיר זה מלווה בסכנה לזיהום, בעקבות אופן המתן שלו. Treprostinil לעומתו מוזרק פעם אחת ביום לתת-עור, ומציע את כל היתרונות ההמודינמיים, הקליניים ושיפור ההישרדות שמציע Epoprostenol (12). השימוש בחומר זה מוגבל, מכיוון שחומר זה גורם כאב משמעותי באתר ההזרקה. Iloprost הוא פרוסטציקלין שניתן בשאיפה ומציע שיפור קליני משמעותי לאחר שימוש של כ-12 שבועות (13), אולם, הצורך בשימוש תכוף באינהלציות עד 9 פעמים ביום מגביל את השימוש בו. Bosentan הנה תרופה פומית, המשפרת מדדים המודינמיים, קליניקה ופרוגנוזה בחולי PAH חמור (14). היווצרות בצקות פריפריות (לעתים עמידות לטיפול במשתנים) וכן הפטוטוקסיסיות תלוית מינון הם המגבילים שימוש בתרופה זו. נוסף על כך, חולות צעירות הסובלות מ-PHT (כגון אלו הסובלות ממחלות קולגן) המטופלות בו, זקוקות להימנע לחלוטין מהיריון, שכן Bosentan הוא טרטוגן מוכח (ועל כל פנים, קיימת התוויית נגד מוחלטת להיריון בחולי PHT).
טיפול נוסף בחולים הסובלים מ-PHT חמור העמיד לכל טיפול רפואי הוא Septostomy, יצירת נקב בגישה מילעורית במחיצה הבין-עלייתית. פרוצדורה זו משמשת בעיקר במצבים של אירועי סינקופה חוזרים, אף שפרוצדורה זו נזנחה כמעט לחלוטין בשנים האחרונות. הפגם הנוצר מאפשר דלף בין הזרימה הריאתית לזרימה הסיסטמית, דבר המפחית מן הלחצים במחזור הריאתי (המכבידים על חדר ימין הכושל) ומהווה פליאציה, עד לטיפול דפיניטיבי כדוגמת השתלת ריאות.

מעקב אחר החולה
החולה המתואר עבר בירור מקיף. בדיקות דם לסרולוגיות אוטואימוניות שונות, בעיקרן זאבת (SLE) וסקלרוזיס סיסטמי, וכלל ANA (שהיה חיובי חלש בטיטר של 1:40, והוא בדיקת סקירה ראשונית ל-SLE), אנטיצנטרומר ואנטיטופאיזומרז (שנמצאים באסוציאציה עם סקלרוזיס מוגבל לעור וכן סיסטמי בהתאמה), אנטימיאלופרוקסידז (p-ANCA שנמצא באסוציאציה עם צ'יורג סטראוס) וכן אנטיפרוטאינז 3 (c-ANCA שנמצא באסוציאציה עם ווגנר'ז גרנולומטוזיס), פקטור ראומטואידי (כבדיקה רגישה, אך לא ספציפית לארתריטיס ראומטואידית). יש לציין שהחולה לא סבל מסימפטומים אחרים של מחלת קולגן, אין סיפור משפחתי ואין ממצאים אחרים בבדיקה המכוונים למחלה ראומטית. בירור HIV היה שלילי. החולה לא נחשף מעולם לתרופות (כגון תרופות להרזיה) או סמים (קוקאין או אחרים) שיכולים להשרות PHT. החולה כאמור ידוע כסובל מהפטיטיס כרונית ומעלייה מתמדת בטראנאמינזות, אך ללא התפתחות צירוזיס עד כה בסונר בטן. ללא עדות קלינית ליל"ד פורטלי. החולה עבר Contrast Spiral CT של בית החזה, שלא הדגים הפרעה מבנית, פרנכימטית או כאמור, אמבולית. כמו כן, בוצע מיפוי ריאות שלא הדגים חוסר התאמה בין ונטילציה לפרפוזיה (בדיקה רגישה וסגולית, כאמור, במיוחד למחלת כלי דם קטנים). החולה נשלח לספירומטריה ולבדיקת תפקודי ריאה, שהדגימה תבנית ריאתית תקינה, לא חסימתית ולא רסטריקטיבית. מפני שלא היה סיפור קליני מתאים, הוחלט כי הסבירות לדום נשימה בשינה נמוכה ביותר, ולכן לא בוצע בירור בכיוון זה. TEE שלל מום לבבי סמוי.
בסקירה חוזרת של היסטוריית החולה, ניתן למצוא סיבות אפשריות ל-PHT: ספלנקטומיה בעברו, מחלה מיאלודיספלסטית. ע"פ תיאורי מקרים וסקירות קודמות, אלו עלולים לגרום ל-PHT מקבוצה ראשונה. יש לציין כי בעבר פורסמה סקירה של 26 חולים הסובלים ממחלות מיאלופרוליפרטיביות, 2 מתוכם סבלו ממיאלודיספלזיה. PHT הוגדר אז כראשוני (כלומר, בקלסיפיקציה המודרנית, יל"ד ריאתי עורקי או PAH) (15). זמן ממוצע מרגע האבחנה ועד המוות היה כ-18 חודשים, למרות טיפול במחלת הבסיס. גורם המוות היה לבבי בכל החולים. הכותבים סיכמו כי היארעות PHT בחולי MDS היא גבוהה מיתר האוכלוסייה. כאמור, בקלסיפיקציית Venice מופיעות מחלות מיאלופרוליפרטיביות (ואף ספלנקטומיה) כגורמות ל-PHT מקבוצה ראשונה, אך הדבר עדיין בגדר פרסומי מקרה.
טרם תחילת טיפול הופנה החולה לצנתור. בצנתור שמאלי הודגמו עורקים קורונריים תקינים. המדידות בצנתור הימני הוכיחו כי החולה סובל מ-PHT. הודגם לחץ בעורק הריאתי עד 80 ממ"כ. ע"פ חישוב תפוקת הלב לפי נוסחת פיק, חושבה התנגודת הריאתית. באוויר חדר התנגודת הריאתית שנמדדה לחולה, הייתה 13 יחידות ווד x מ"ר. ממצא זה מעיד על תנגודת ריאתית גבוהה. לאחר מתן חמצן בשאיפה נמדדה תנגודת ריאתית בגובה 12.8 יחידות ווד. לאחר מתן אינהלציה של Iloprost הודגמה תנגודת בגובה 11 יחידות ווד. לפיכך, נקבע כי החולה סובל מ-PHT, קרוב לוודאי אידיופתי (אולם ייתכן ומשני למחלתו ההמטולוגית), שאינו הפיך תחת מבחני תגר פרמקולוגיים. החולה החל לקבל טיפול ב-Sildenafil וטיפול אנטיקואגולנטי ב- .Warfarin במעקב של מספר חודשים אחר החולה, מצבו הקליני יציב, ולא הופיעו אירועי עילפון נוספים. 

References
1. Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, et al. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004;43:40
2. Simonneau G, Galie N, Rubin LJ, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004;43:5
3. Yuan JX, Rubin LJ. Pathogenesis of pulmonary arterial hypertension: the need for multiple hits. Circulation 2005;111:534
4. Yoshibayashi M, Nishioka K, Nakao K, et al. Plasma endothelin concentrations in patients with pulmonary hypertension associated with congenital heart defects. Evidence for increased production of endothelin in pulmonary circulation. Circulation 1991;84:2280
5. Fuse S, Kamiya T. Plasma thromboxane B2 concentration in pulmonary hypertension associated with congenital heart disease. Circulation 1994;90:2952
6. Runo JR, Loyd JE. Primary pulmonary hypertension. Lancet 2003;361:1533
7. Rich S (ed). Executive summary from the World Symposium on Primary Pulmonary Hypertension, Evian, France, September 6-10, 1998, co-sponsored by The World Health Organization
8. Badesch DB, Abman SH, Ahearn GS, et al. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004;126:35
9. Johnson SR, Mehta S, Granton JT. Anticoagulation in pulmonary arterial hypertension: a qualitative systematic review. Eur Respir J 2006;28:999
10. Sitbon O, Humbert M, Jais X, et al. Long-term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005;111:3105
11. Galie N, Ghofrani HA, Torbicki A, et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. NEJM 2005;353:2148
12. Tapson VF, Gomberg-Maitland M, McLaughlin VV, et al. Safety and efficacy of IV treprostinil for pulmonary arterial hypertension: A prospective, multicenter, open-label, 12-week trial. Chest 2006;129:683
13. Olschewski H, Simonneau G, Galie N, et al. Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. NEJM 2002;347:322
14. McLaughlin VV, Sitbon O, Badesch DB, et al. Survival with first-line bosentan in patients with primary pulmonary hypertension. Eur Respir J 2005;25:244
15. Dingli D, Utz JP, Krowka MJ, et al. Unexplained pulmonary hypertension in chronic myeloproliferative disorders. Chest 2001;120:801-808

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©