שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > אנדוקרינולוגיה - גליון מס' 1 > חידושים בטיפול בבעיות התפקוד המיני בגברים: היבטים ייחודיים בחולה האנדוקריני
מאי 2012 May | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

חידושים בטיפול בבעיות התפקוד המיני בגברים: היבטים ייחודיים בחולה האנדוקריני


ד"ר חנן גולדברג, ד"ר רענן טל, רפואת התפקוד המיני, האגף האורולוגי, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, פתח תקווה

מבוא
הפרעות בתפקוד המיני שכיחות בגברים עם תחלואה אנדוקרינית. הבעיה המוכרת ביותר היא ירידה בייצור טסטוסטרון עם הגיל עקב ירידה בפעילות הציר של היפותלמוס-היפופיזה-אשכים וכתוצאה מכך ירידה בליבידו. עם זאת, גם מחלות אנדוקריניות אחרות עלולות להיות מלוות בפגיעה בתפקוד המיני, לעתים בשכיחות גבוהה יותר ולא פעם שינויים בתפקוד המיני הם הסימנים הראשונים של מחלה אנדוקרינית. (1) במחלת הסוכרת, לדוגמה, מוכרת ההפרעה בזקפה זה זמן רב, בעיקר על רקע וסקולרי. בגברים העונים להגדרת הסינדרום המטבולי, ההפרעה בתפקוד המיני מורכבת וכוללת שינויים הורמונליים בשל פעילות הורמונלית ברקמת השומן (פעילות יתר של ארומטאז והפיכת הטסטוסטרון לאסטרוגן), והן שינויים בכלי הדם בגלל יתר לחץ דם, היפרליפידמיה ותנגודת לאינסולין. במצבים של יתר או תת-פעילות בבלוטת התריס, נמצא קשר לירידה בליבידו, שפיכה מוקדמת או אין-אונות. בהיפרפרולקטינמיה, ירידה בחשק המיני עשויה להיות הסימפטום הראשון המביא לאבחנת המחלה. (1)
מטרת סקירה זו, להציג חידושים בטיפול בהפרעות התפקוד המיני, תוך התמקדות בבעיות התפקוד המיני המלוות תחלואה אנדוקרינית.

חידושים בהבנת הפרעות בזקפה בחולי סוכרת
שכיחות הפרעות זקפה בחולי סוכרת נעה בין 35% ל-90%, שכיחות הגבוהה פי 3 בהשוואה לגברים שאינם סוכרתיים ועיתוי הופעת הבעיה הוא בממוצע 15-10 שנים מוקדם יותר. (2) בעשור האחרון חלה התקדמות בהבנה של הפתופיזיולוגיה המורכבת של הפרעות זקפה בחולי סוכרת. אם בעבר עיקר הפגיעה בזקפה הוסבר על ידי פגיעה בכלי דם גדולים (מקרו-וסקולופטיה), הרי היום ידוע כי מנגנון הזקפה מורכב יותר ופגיעה בכל אחד משלביו עשויה להביא לפגיעה בזקפה. (2) תחילת תהליך הזקפה בגירוי מחשבתי, ויזואלי או תחושתי. בתגובה לגירוי כזה עצבי הזקפה האוטונומיים מפרישים מקצותיהם Nitric Oxide (NO) הגורם להרפיית סיבי השריר החלק בדופנות חללי הרקמה הספוגית, להרחבתם ומילוים בדם. התמלאות הרקמה הספוגית בדם לוחצת על הוורידים המנקזים את הפין כנגד מעטפת הפין (הטוניקה אלבוגיניאה) וחוסמת את הניקוז הוורידי של הפין. זרימת דם מוגברת לפין במקביל לחסימת הניקוז הוורידי הם התהליכים המאפשרים את יצירת הזקפה. חולי סוכרת נפגעים למעשה בכל שלבי תהליך הזקפה. נוירופטיה תחושתית מעבירה למערכת העצבים המרכזית גירוי תחושתי מופחת. תגובת עצבי הזקפה האוטונומיים מופחתת בשל נוירופטיה של מערכת העצבים האוטונומית. בתגובה, זרימת הדם אל הפין מופחתת והרפיית חללי הרקמה הספוגית של הפין מופחתת. הפחתה נוספת נגרמת בשל פגיעה בכלי הדם הגדולים והקטנים ובשל פגיעה בתפקוד האנדותל. מילוי חלקי של הרקמה הספוגית אינו מאפשר חסימת הניקוז הוורידי ולכן מעט הדם הזורם לפין אינו נשאר בפין. במחלת הסוכרת יש שכיחות מוגברת של חסר בטסטוסטרון, מצב העלול לגרום לאטרופיה של הרקמה הספוגית של הפין, החלפתה ברקמה פיברוטית והיחלשות נוספת של הזקפה. (3) גם מחלת פיירוני (Peyronie’s Disease), שהיא מחלה התוקפת את מעטפת הפין (הטוניקה אלבוגיניאה) שכיחה יותר בחולי סוכרת, עד פי 3 בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. מחלה זו גורמת לאיבוד התכונות האלסטיות של הטוניקה אלבוגיניאה ועשויה לפגוע ביכולת הפין לפתח נוקשות בעת זקפה.
הבנה זו של מנגנון הזקפה מסבירה לנו מדוע חולה סוכרת מסויי יגיב בצורה טובה מאוד לטיפול תרופתי במעכבי PDE5, לעומת חולה אחר שלא יגיב כלל. תרופות מקבוצה זו פועלות בעיקר באמצעות העלאת ריכוז cyclic GMPבתא בתגובה להפרשת NO מקצות עצבי הזקפה האוטונומיים והרפיית סיבי השריר החלק בדופנות כלי הדם וחללי הרקמה הספוגית. אם הבסיס לבעיית הזקפה וסקולרי, יש לצפות ליעילות הטיפול במעכבי PDE5, אך אם הבעיה היא נוירופטית (נוירופטיה אוטונומית או סנסורית), הורמונלית (חסר טסטוסטרון) או מבנית (מחלת פיירוני, אטרופיה של הרקמה הספוגית) טיפול כזה לא יהיה מוצלח.

חידושים בטיפול בהפרעות זקפה ב-Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors (PDE5I)
הטיפול בתרופות מסוג PDE5I שינה לחלוטין את הטיפול בהפרעות זקפה. תרופות אלה (sldenafil, tadalafil, vardenafil) מעכבות את PDE5, אשר אחראי לפירוק ה-cGMP, המתווך העיקרי בהרפיית השריר החלק. (4) מאז השקת התרופה הראשונה מקבוצה זו sildenafil (Viagra™) בשנת 1998, למדנו כיצד להשתמש בתרופות אלה בצורה נכונה יותר. אם בעבר הוחל הטיפול במינון נמוך תוך העלאה הדרגתית, עבודות מהעשור האחרון תומכות בהתחלת הטיפול במינון גבוה, המינון המקסימלי הקיים: (5) sildenafil 100mg, vardenafil 20mg, tadalafil 20mg. כמו כן הודגשה חשיבות ההנחיה הנכונה למטופל באשר לאופן נטילת התרופה. (6) יש להקפיד על נטילה ללא מזון או אלכוהול (sildenafil, vardenafil), להמתין עד להגעה לרמת השיא בדם (שעה עבור sildenafil, vardenafil ושעתיים לפחות עבור tadalafil) וגירוי מיני המבוסס על מגע ישיר בפין, על מנת להשיג יעילות מלאה של הטיפול. אם בעבר פורסם כי משך הפעולה של sildenafil הוא 4 שעות בלבד, כיום קיימים מחקרים המראים את יעילות התרופה לאחר 8 ואף 12 שעות. (8,7) יעילות הטיפול בתרופות אלה עשויה כאמור להיות מוגבלת בגברים הסובלים מחסר בטסטוסטרון, הפרעה מבנית בפין או נוירופטיה. במקרים של העדר תגובה לנטילה נכונה במינון מלא של תכשיר אחד מקבוצת ה-PDE5I, ההמלצה היא לא לעבור לתכשיר אחר הפועל במנגנון זהה, אלא לעבור לטיפול קו שני, קרי, הזרקות תוך-מחילתיות.
באחרונה חלו התפתחויות נוספות בשימוש בתרופות מקבוצת ה-PDE5I. Tadalafil אושרה על ידי ה- FDA במינון יומי נמוך (5mg) כטיפול בגברים עם הגדלה שפירה של הערמונית לאור שיפור משמעותי בדפוסי מתן השתן בגברים הסובלים מהמחלה. (9,10) טיפול זה נראה מבטיח במיוחד בגברים הסובלים הן מהגדלת ערמונית תסמינית והן מהפרעה בזקפה, אך עם זאת, הנסיון בטיפול זה ראשוני ויש צורך במחקר נוסף על מנת לבסס את מקומו בין הטיפולים האחרים למחלות אלה. חידוש נוסף בתחום הטיפול ב-PDE5I הוא השקת Vardenafil בעולם, ובקרוב בארץ בתצורה של orodispersible (טבליה נמסה בפה) שיעילותה אינה נופלת מהתצורה המוכרת. (11,12) התצורה החדשה פונה, בין השאר, לקהל צעיר ובריא ומטרתה לאפשר טיפול תרופתי יעיל בכל גיל, תוך החלשת הדימוי של הפרעה בזקפה כ"מחלה" והצורך ב"טיפול תרופתי" לשם פעילות מינית. לא נותר אלא להמתין ולראות כיצד ישפיעו התפתחויות אלה אל השימוש ב-PDE5I.

טיפול בזריקות
ההזרקות לתוך הפין (Intracavernosal Injection Therapy), הן טיפול שהוצג לראשונה ב-1982, וכיום הוא טיפול שכיח ומקובל להפרעות בזקפה (ED) גם בעידן של מעכבי PDE5. היעילות הגבוהה של טיפול בהזרקות גורמת לו להיות טיפול קו שני אטרקטיבי לטיפול בהפרעות זקפה בחולים עם התווית-נגד לטיפול במעכבי PDE5, באלו הסובלים מתופעות הלוואי שלהם ו/או באלה שהטיפול בכדורים כשל. הזריקות מכילות פפברין, PGE1, פנטולמין או שילובים שונים של תרופות אלו. החיסרון של טיפול זה הוא אחוז הנשירה הגדול ממנו שיכול להגיע עד ליותר מ-40%. הסיבות כוללות פחד ממחטים, כאב בהזרקה, חוסר ספונטניות וזקפות לא מספקות. (13) למרות החששות שעלו בעבר, אין הוכחות שטיפול בהזרקות גורם לשינויים ציטוטוסקים בתאי הרקמה הקברנוטית. כמו כן שכיחות השינויים הפיברוטיים בפין נמוכה ביותר, מוגבלת לאזור ההזרקה וכמעט אינה מורגשת על ידי המטופלים או גורמת לעקמת נראית לעין של הפין. (14) לא הוכח קשר ישיר בין טיפול בהזרקות לפיתוח מחלת פיירוני. זקפה ממושכת (פריאפיזם) היא תופעת הלוואי העיקרית של הטיפול וניתן למנוע אותה על ידי הדרכה יסודית של המטופלים וטיטרציה אטית של מינון התרופה המוזרקת. (15)

חידושים בניתוחי השתלת תותבי הפין
תותבי הפין הם הטיפול הכירורגי בהפרעה בזקפה ובשל היות הטיפול בלתי הפיך, תותבי הפין הם קו טיפול שלישי, לאחר כשלון הטיפול במעכבי PDE5 או בזריקות תוך-מחילתיות. סוגי התותבים השכיחים כיום הם התותב הקשיח למחצה (ה-SEMIRIGID) והתותבים המתנפחים המבוססים על משאבה הידראולית. התותבים המתנפחים מחקים בצורה טובה יותר את תכונות הפין, הן מבחינת הנוקשות בעת זקפה והן מבחינת הרפיון במצב של העדר זקפה. לכן, תותבים אלה מהווים כ-85% מהתותבים הנמכרים כיום בארצות הברית. בשנים האחרונות נאספו נתונים המצביעים על שביעות רצון גבוהה, הן של גברים שעברו את הניתוח והן של בנות הזוג. (16) הסיבוך העיקרי של ניתוחי התותבים הוא זיהום התותב המחייב ניתוח נוסף להוצאתו. הדור החדש של התותבים המתנפחים הם תותבים מצופי אנטיביוטיקה ושיעור הזיהומים ירד ל 2%-1% בלבד. (17) כמו כן בוצעו שיפורים משמעותיים במשאבות התותבים המקלים מאוד להפעיל את התותב ומקצרים את תהליך רכישת המיומנות בהפעלתו. בשנים האחרונות נצבר גם נסיון בטיפול במצבים מורכבים: לאחר ניתוחי אגן (כריתת ערמונית רדיקלית), בגברים מבוגרים מעל גיל 80-70, חולי סוכרת, גברים הסובלים מהפרעה בזקפה בשילוב עם מחלת פיירוני ובמצבים מורכבים אחרים. למרות מחקרים שבחנו את השאלה, לא נמצא שיעור זיהומים גבוה יותר בגברים חולי סוכרת, אפילו לא בכאלה עם ערכי HBA1C גבוהים. (18)

היפוגונדיזם
טיפול בתכשירי טסטוסטרון הוא טיפול יעיל בגברים עם היפוגונדיזם והוא מביא לשיפור בעיקר בתלונות של העייפות, ירידה בליבידו ותפקוד מיני ירוד. (19) מתן הטסטוסטרון מלווה בחשש מהחמרת תסמיני הגדלת ערמונית שפירה ומהתפתחות סרטן הערמונית או מהאצת גדילתו של סרטן הערמונית כשהוא בשלב תת-קליני. הנחיות הספרות העדכנית קובעות כי אין ראיות מדעיות כי טיפול בטסטוסטרון אינו גורם להחמרת תסמיני הגדלת ערמונית שפירה, אינו מגביר את הסיכון לסרטן הערמונית או הופך מחלה תת-קלינית למחלה קלינית. ייתכן שטסטוסטרון עלול לגרום להחמרת תסמיני סרטן הערמונית במחלה מתקדמת או גרורתית. (20) ההמלצה היא לא למנוע טיפול בטסטוסטרון מגברים רק בשל החשש מסרטן הערמונית, אלא לדון עם המטופל ביתרונות ובחסרונות הטיפול ובגברים מעל גיל 45 לעקוב אחר מצב הערמונית בדרכים המקובלות,PSA ובדיקה גופנית. במקרה של תסמינים משמעותיים של הגדלת הערמונית ההמלצה היא לטפל בטיפולים תרופתיים ובניתוחים מקובלים. במקרה של אבחנת סרטן הערמונית יש להפסיק את הטיפול בטסטוסטרון ולהמשיך בבירור וטיפול בסרטן הערמונית כמקובל. בשנים האחרונות הוחל במרכזים מובילים טיפול בטסטוסטרון בגברים לאחר טיפול מוצלח בסרטן הערמונית ובגברים עם סרטן הערמונית שאינן מעוניינים בטיפול. נתונים ראשוניים מראים כי טיפול בטסטוסטרון במקרים אלה הביא לשיפור בתסמיני חסר הטסטוסטרון ולא גרם להתקדמות של המחלה. ההסבר הוא כי לצורך התרבות התאים הסרטניים נדרשות רמות נמוכות מאוד של טסטוסטרון הקיימות גם במצב היפוגונדיזם. מעבר לרמת טסטוסטרון הגבוהה אך במעט מרמת הסירוס, אין לתוספת טסטוסטרון השפעה על קצב גידול תאי הסרטן, למרות השפעתה המיטיבה על תסמיני חסר הטסטוסטרון. (21,24)


חידושים בתחום מחלת פיירוני
מחלת פיירוני היא מחלה המתבטאת כרובד פיברוטי של מעטפת הפין (הטוניקה אלבוגינאה) והיא שכיחה יותר בחולים אנדוקרינים. גורמי הסיכון הם טראומה לפין, סוכרת, היפוגונדיזם, הפרעה בזקפה וגורמי סיכון קרדיו-וסקולריים. המחלה עלולה לגרום לעקמת הפין, ירידה בזקפה, קיצור הפין, כאבים בעיקר בעת זקפה הופעת גושים נמושים בפין ("פלאקים") ועיוותים אחרים. חשוב לאבחן את המחלה בגברים הסובלים מהפרעה בתפקוד המיני, בשל ההבדל המהותי בטיפול. במחלת פיירוני תוצאות הטיפול ב-PDE5I עלולות להיות מאכזבות ונסיון לטיפול בהזרקות עלול להיתקל בקושי טכני להזריק בשל מיקום הרבדים הפיברוטיים. בשלבים הראשונים קיים טיפול ספציפי למחלת פיירוני שמטרתו לעכב את התקדמות המחלה ובשלבים המאוחרים של המחלה הטיפול הוא כירורגי. האמצעיים העיקריים לאבחנת המחלה הם תיאור התסמינים והבדיקה הגופנית של הפין. (23) אמצעים מסייעים לאבחנה הם הערכת הפין בעת זקפה ובדיקת סונר של הפין. במשך שנים הטיפול התרופתי השכיח היה ויטמין E במינו גבוה, אך פרסומים עדכניים שהראו העדר יעילות וחשש מההשלכות הקרדיו-וסקולריות של טיפול זה הביאו להמלצה שלא להשתמש בוויטמין E לטיפול במחלת פיירוני. (23) טיפול תרופתי אחר במחלה שזוכה לפופולריות לאחרונה הוא pentoxifylline, מעכב פוספודיאסטרז בלתי ספציפי עם תכונות אנטי-אינפלמטוריות ואנטי-פיברוגניות. עבודה פרוספקטיבית שפורסמה ב-2010 הראתה ש- pentoxifylline הביא לתגובה טובה ב-37% מהחולים שקיבלו טיפול זה בהשוואה 4% לפלצבו. (24) טיפול תרופתי נוסף שהראה יעילות הוא הזרקות ישירות לתוך הרובד של חומרים שונים, העיקריים שבהם הם וורפמיל ואינטרפרון. מטרת טיפול זה היא למנוע את התקדמות המחלה. באחרונה גברה ההתעניינות בטיפול שמטרתו להיטיב את העקמת ולהשיב את אורך הפין שאבד על ידי שימוש במכשיר מתיחה. את המכשיר יש להרכיב על הפין (ראו תמונה 1) במשך 8-6 שעות ליום במשך תקופה של כחצי שנה. מחקר ראשוני מראה תוצאות מעודדות, אך היעילות של השימוש במכשירים אלו ומידת ההענות של המטופלים עדיין אינן ברורות. (25)

סיכום
חולים במחלות אנדוקריניות חשופים לסיכון מוגבר במיוחד לתחלואה הקשורה לתפקוד המיני. בצד שיטות האבחון והטיפול הוותיקות, קיימים חידושים בתחום הפותחים אפשרויות טיפול רחבות יותר בפני המטופלים. כדאי להיות מודעים למגוון בעיות התפקוד המיני בחולים אנדוקרינים ולדון עימם על אפשרויות הטיפול המתאימות להם ביותר.

References

1. Bhasin S, Enzlin P, Coviello A, Basson R. Sexual dysfunction in men and women with endocrine disorders. Lancet. 2007; 369(9561): 597-611
2. Malavige LS, Levy JC. Erectile dysfunction in diabetes mellitus. J Sex Med. 2009; 6(5): 1232-47.
3. Kapoor D, Aldred H, Clark S, Channer KS, Jones TH. Clinical and biochemical assessment of hypogonadism in men with type 2 diabetes: correlations with bioavailable testosterone and visceral adiposity. Diabetes Care. 2007; 30(4): 911-7.
4. Wallis RM, Corbin JD, Francis SH, Ellis P. Tissue distribution of phosphodiesterase families and the effects of sildenafil on tissue cyclic nucleotides, platelet function, and the contractile responses of trabeculae carneae and aortic rings in vitro. Am J Cardiol. 1999; 83(5A): 3C-12C.
5. McCullough AR, Carson CC, Hatzichristou D. A prospective study of the beneficial effects of dose optimization and customized instructions on patient satisfaction with sildenafil citrate (Viagra) for erectile dysfunction. Urology. 2006; 68(3 Supp. 38-46.
6. Gruenwald I, Shenfeld O, Chen J, Raviv G, Richter S, Cohen A, et al. Positive effect of counseling and dose adjustment in patients with erectile dysfunction who failed treatment with sildenafil. Eur Urol. 2006; 50(1): 134-40.
7. McCullough AR, Steidle CP, Klee B, Tseng LJ. Randomized, double-blind, crossover trial of sildenafil in men with mild to moderate erectile dysfunction: efficacy at 8 and 12 hours postdose. Urology. 2008; 71(4): 686-92.
8. McCullough AR, Steidle CP, Kaufman J, Goldfischer ER, Klee B, Carlsson M. Sildenafil citrate efficacy 8 h postdose in men with mild to moderate erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2008; 20(4): 388-95.
9. Egerdie RB, Auerbach S, Roehrborn CG, Costa P, Garza MS, Esler AL, et al. Tadalafil 2.5 or 5 mg administered once daily for 12 weeks in men with both erectile dysfunction and signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia: results of a randomized, placebo-controlled, double-blind study. J Sex Med. 2012; 9(1): 271-81.
10. Donatucci CF, Brock GB, Goldfischer ER, Pommerville PJ, Elion-Mboussa A, Kissel JD, et al. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a 1-year, open-label extension study. BJU Int. 2011; 107(7): 1110-6. 11. Sperling H, Debruyne F, Boermans A, Beneke M, Ulbrich E, Ewald S. The POTENT I randomized trial: efficacy and safety of an orodispersible vardenafil formulation for the treatment of erectile dysfunction. J Sex Med. 2010; 7(4 Pt 1): 1497-507.
12. Gittelman M, McMahon CG, Rodriguez-Rivera JA, Beneke M, Ulbrich E, Ewald S. The POTENT II randomised trial: efficacy and safety of an orodispersible vardenafil formulation for the treatment of erectile dysfunction. Int J Clin Pract. 2010; 64(5): 594-603.
13. Purvis K, Egdetveit I, Christiansen E. Intracavernosal therapy for erectile failure--impact of treatment and reasons for drop-out and dissatisfaction. Int J Impot Res. 1999; 11(5): 287-99.
14. Tal R, Mulhall JP. Intracavernosal injections and fibrosis: myth or reality? BJU Int. 2008; 102(5): 525-6.
15. Brant WO, Bella AJ, Lue TF. Treatment options for erectile dysfunction. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007; 36(2): 465-79.
16. Bettocchi C, Palumbo F, Spilotros M, Lucarelli G, Palazzo S, Battaglia M, et al. Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant. J Sex Med. 2010; 7(1 Pt 1): 304-9.
17. Wilson SK, Costerton JW. Biofilm and penile prosthesis infections in the era of coated implants: a review. J Sex Med. 2012; 9(1): 44-53.
18. Wilson SK, Carson CC, Cleves MA, Delk JR, 2nd. Quantifying risk of penile prosthesis infection with elevated glycosylated hemoglobin. J Urol. 1998; 159(5): 1537-9; discussion 9-40.
19. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ, Swerdloff RS, et al. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91(6): 1995-2010.
20. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Hellstrom WJ, Gooren LJ, et al. Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA, and ASA recommendations. Eur Urol. 2009; 55(1): 121-30.
21. Morgentaler A, Lipshultz LI, Bennett R, Sweeney M, Avila D, Jr., Khera M. Testosterone therapy in men with untreated prostate cancer. J Urol. 2011; 185(4): 1256-60.
22. Morgentaler A, Traish AM. Shifting the paradigm of testosterone and prostate cancer: the saturation model and the limits of androgen-dependent growth. Eur Urol. 2009; 55(2): 310-20.
23. Ralph D, Gonzalez-Cadavid N, Mirone V, Perovic S, Sohn M, Usta M, et al. The management of Peyronie's disease: evidence-based 2010 guidelines. J Sex Med. 2010; 7(7): 2359-74.
24. Safarinejad MR, Asgari MA, Hosseini SY, Dadkhah F. A double-blind placebo-controlled study of the efficacy and safety of pentoxifylline in early chronic Peyronie's disease. BJU Int. 2010; 106(2): 240-8.
25. Levine LA, Rybak J. Traction therapy for men with shortened penis prior to penile prosthesis implantation: a pilot study. J Sex Med. 2011; 8(7): 2112-7.



תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©