שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Sexual Dysfunction - גליון מס' 1 > הקשר בין הפרעות במתן השתן והפרעות בתפקוד המיני
מאי 2012 May | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

הקשר בין הפרעות במתן השתן והפרעות בתפקוד המיני


ד"ר מיכאל גרוס, המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי בני ציון

מבוא
הפרעות במתן השתן (Lower Urinary Tract Symptoms - LUTS) והפרעה בתפקוד המיני (ED – Erectile Dysfunction) הן שתי תופעות שעולות בשכיחותן עם הגיל. לשתיהן גורמי סיכון משותפים: יתר לחץ דם, סוכרת והיפרכולסטרולמיה. קיים היום בסיס עובדתי מוצק הקושר בין LUTS ל-ED. קשר זה קיים גם כאשר מנטרלים גורמים נוספים כגון גיל, סוכרת והפרעה בתפקוד הלבבי.
הקשר בין שתי תופעות אלו מוסבר על ידי ארבעה מנגנונים אפשריים: פגיעה בזמינות Nitric Oxide (NO), פעילות יתר של הרצפטור האדרנרגי 1α, אטרוסקלרוזיס באגן ומנגנון תלוי רמה הורמונלית.
מחקרים קליניים אחדים הדגימו שיפור ב-LUTS בגברים שטופלו במעכביphosphodiesterase-5 (PDE-5i) ובתוספת טסטוסטרון והיו שהראו שיפור ב-ED בעזרת טיפול המיועד ל-LUTS.
בשל הקשר בין שתי תופעות אלו, יש לברר אצל גברים הפונים בשל LUTS אם הם גם סובלים מ-ED ולהפך. 

הקשר בין ED ל-LUTS מבחינת ההיבט האפידמיולוגי
לא מעט מחקרים אפידמיולוגיים גדולים הדגימו את הקשר בין שתי תופעות אלו. במחקר שנעשה בקרב כ-5,000 גברים גרמנים בני 80-30 שנה נמצא שבנוכחות ED, ל-72% היה LUTS, דבר שנצפה רק ב-38% מהגברים בהיעדר ED. הקשר בין שתי תופעות אלו נמצא גם לאחר בידוד והסרת משתנים כגיל, יל'ד, סוכרת וניתוחים אגניים. (1,2) בעבודת סקר אחרת שנעשתה בכ-13,000 גברים מארצות הברית ו-6 מדינות אירופיות נמצא שהיארעות ED עלתה יחד עם החרפת תסמיני LUTS. לדוגמה, רק כ-25% מהגברים ללא LUTS סבלו מ-ED בעוד בנוכחות LUTS 80% סבלו מ-ED. (3)
הפרעות במתן השתן, בדרך כלל מוגדרות כהפרעה בשלב האגירה או בשלב ההתרוקנות. בעבודות מחקריות רבות נמצאה קורלציה בין ED ל-LUTS, אך רק מקצתן התמקדו בממד ה-LUTS שבו קיימת הפרעה ומה מאפיין את ההפרעה בתפקוד המיני. בשאלונים כגון (International Prostatic Symptom Score, IPSS), (International index of Erectile Function, IIEF)) ושאלון (Sexual Health Inventory for Men, SHIM) נמצא כי חומרת ה-ED הייתה קשורה מאוד להפרעה בשלב ההתרוקנות, וששיפור בהיבט זה הביא בדיעבד לשיפור ניכר יותר בתפקוד המיני. (4,5)


LUTS ו-ED קורלציה פתופיזיולוגית
קיימים ארבעה מנגנונים עיקריים המסבירים את הקשר בין LUTS ל-ED:

1. שינוי ברמת NO- Nitric Oxide NO היא המולקולה הדומיננטית במנגנון הזקפה. הבנת תפקיד המפתח של NO הביאה לפיתוחם של PDE-5i ולמהפכה באופן שבו אנו מטפלים ב-ED. אולם, נמצא גם כי רמות נמוכות של NO מובילות להיפרפלזיה של הערמונית ולהחרפה ב-LUTS. Nitric Oxide synthase (NOS) נמצא בערמונית בתאים אנדותליאליים ובקצות סיבי עצב. באזור ה-transitional zone, אזור ההגדלה השפירה של הערמונית, יש רמה מופחתת של NOS בקורלציה הפוכה להגדלת הערמונית. (6)
בעבודות in vivo ו-in vitro נמצא כי רמה מופחתת שלNOS גורמת לפרוליפרציה של שריר חלק ולטונוס מוגבר בצוואר השלפוחית ובשופכה הפרוסטטית.
כמו כן, נמצאה קורלציה הפוכה בין רמת ה-NO לשכיחות התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית, דבר המתבטא כהפרעות איריטטיביות במתן השתן.

2. פעילות יתר של שריר חלק. לקולטני 1α אדרנרגיים יש השפעה על טונוס שריר חלק ברקמות שונות. קולטני α1 אדרנרגיים אחדים זוהו במערכת השתן התחתונה ובכללם α1A, α1B ו-α1D. המאזן בין ריפיון לזקפה בפין מושפע מטונוס השריר בגופים המחילתיים. נוראדרנלין (NE) מביא להתכווצות השריר היחק בגופים המחילתיים על ידי הפעלת קולטני 1α אדרנרגיים בכלי הדם הפניליים ובשריר הקברנוזאלי בגוף המחילתי. הורמונים אנדרוגניים מווסתים את מידת תגובתיות הרצפטור האדרנרגי. נמצא כי שכיחות קולטני α1 עולה עם הגיל ברקמות שונות, בכלי הדם, בערמונית, בשלפוחית ובגופים המחילתיים. דבר זה מוביל לעלייה בטונוס השרירי בקפסולת הערמונית ובצוואר השלפוחית. במטופלים הסובלים מ-ED נמצאו רמות NE גבוהות. דבר זה נמצא בקורלציה להפרעות ב-UTS כפי שנמדד בשאלון IPSS. ייתכן שלמטופלים הסובלים מ-LUTS ומ-ED יש תגובתיות יתר לקולטני1α- אדרנרגיים. לפיכך בהחלט ייתכן שטונוס סימפטטי מוגבר הוא מכנה משותף ל-ED ול-LUTS. (7)
נוסף על כך, התכווצות יתר בשריר חלק משנית לאינטראקציה בין מיוזין ואקטין נצפתה ב-ED וב-LUTS. התכווצות שריר חלק נגרמת על ידי עיכוב ה-Myosin light chain phosphatase באמצעות Rho Kinase. כך שפעילות יתר של Rho Kinase יכולה להוביל לטונוס שרירי מוגבר ולגרום לשתי התופעות כאחד. (8)

3. אטרוסקלרוזיס אגנית. לגברים עם גורמי סיכון מוגברים כגון עישון, סוכרת, יל'ד והיפרליפידמיה לפתח מחלות קרדיו-וסקולריות שיעור ה-ED גבוה יותר (על בסיס ערכי IIEF נמוכים) ושיעור ה-LUTS גבוה יותר (על בסיס ערכי IPSS גבוהים). ניסויים בבעלי חיים הדגימו שאיסכמיה אגנית הובילה לירידה בהיענות השלפוחית ולפיברוזיס מוגבר בגופים המחילתיים. איסכמיה אגנית כשלעצמה הביאה לגירוי סימפטטי מוגבר, לירידה בפעילות NOS ולעלייה בפעילות Rho Kinase.

4. הורמוני מין. קולטנים אנדרוגניים נצפו בבסיס השלפוחית, בערמונית ובשופכה. לטסטוסטרון ותוצריו יש השפעה על קולטנים אלו. במצבי סירוס קיים טונוס מוגבר של השריר החלק בשופכה הפרוסטטית. ה-NOS מושפע מרמת הטסטוסטרון ועם הירידה ברמת הטסטוסטרון יורדת רמת ה-NO.


LUTS ו-ED ברמה הקלינית
כיום הטיפול התרופתי הניתן לגברים הסובלים מ-LUTS הוא חוסמי קולטנים α אדרנרגיים ומעכבי 5α Reductase.
כשהטיפול התרופתי נכשל מופנה המטופל לכריתה כירורגית של הערמונית. 

השפעת הטיפול תרופתי ב- LUTSעל ED
תרופות מסוג חוסמי α הן קו הטיפול הראשון עבור מטופלים עם LUTS המשניים להגדלה שפירה של הערמונית. תרופות אלו בגרסותיהן השונות נמצאות בשימוש קליני כבר יותר מ-40 שנה והוכיחו את יעילותן הקלינית. נמצא כי לתרופות אלו יש גם השפעה מיטיבה על התפקוד המיני. לא ברור אם ההשפעה היא משנית בשל ההקלה ב-LUTS או בשל מנגנון פתופיזיולוגי משותף. אך בעקבות טיפול בחוסמי α נמצא מתאם חיובי בין השיפור בעוצמת זרימת השתן לבין שיפור ב-ED. (9) עם זאת אחוז קטן מהמטופלים,ללא שוני מובהק ממטופלים בקבוצת הפלצבו, מדווחים על הרעה בתפקוד המיני. כ-10% מכלל המטופלים בחוסמי α מדווחים על ירידה בנפח השפיכה.
כחלק מתהליך הגדלת הערמונית טסטוסטרון הופך ל-dihydrotestosterone (DHT) על ידי האנזים5α reductase . נפח הערמונית של גברים שסובלים מחסר באנזים זה זעיר ויש להם פנוטיפ נשי. בעיכוב האנזים הנ"ל באמצעות תרופות מסוג 5α reductase inhibitors כגון Avodart נצפית נסיגה בגודל הערמונית. לטיפול בתרופות אלו יש יתרון בעיקר בבלוטות ערמונית בנפח הגדול מ-35 גר'. נמצא שתרופות אלו מקטינות את הסיכון לעצירת שתן ואת הצורך בהתערבויות כירורגיות בערמונית. כ-8% מהמטופלים מדווחים על פגיעה ב-ED, כ-5% על פגיעה בליבידו וכ-2% על פגיעה בשפיכה. תופעות לוואי אלו נצפו בעיקר בתחילת הטיפול והתמתנו במהלך הזמן. (10) 



השפעת טיפול כירורגי לערמונית על ED
מטופלים רבים שנזקקים להתערבויות ניתוחיות בשל הפרעות במתן השתן חוששים מפגיעה משנית בתפקודם המיני. קיימת דעה רווחת בציבור שכל התערבות בערמונית משמעותה פגיעה ישירה ומיידית בתפקוד המיני. אכן, ניתוחים שונים עלולים להשפיע על התפקוד המיני אך לרוב תופעה זו נצפית באחוזים אחדים. הניתוח הנפוץ ביותר לכריתת ערמונית הוא בגישה אנדוסקופית דרך השופכה ((TURP. ED לאחר הליך כזה נצפה בכמה עבודות ב-10%-2%.
יש עבודות שהדגימו שמטופלים שחשו הקלה מבחינת תסמיני ה-LUTS דיווחו על ED בשיעור נמוך יותר מקבוצת הביקורת. (11,12) אך עם זאת כ-65% מכלל החולים שעובריםTURP ייפגעו בנפח השפיכה בעקבות הניתוח הכרוך בחיתוך והסרה של הסוגר הפנימי. כ-45% מכלל החולים שחווים ירידה בנפח השפיכה מדווחים שהדבר פוגע בהנאתם בזמן פעילות מינית. (13) כיום יש כמה התערבויות זעיר פולשניות לערמונית כגון שימוש בסוגי לייזר שונים, איוד הערמונית, שימוש ב- USבתדר גבוה וטיפולים חדשניים כמוGreen light and holmium laser, High intensity focal US, transurethral needle ablation שלמרביתם שיעור הופעת ה-ED נמוך מהליך TURP ונאמד בכ-3%. בניתוחים פתוחים להגדלה שפירה של הערמונית, שיעור ה-ED והפגיעה בנפח השפיכה דומים. (14,15) 



השפעת PDE 5 inhibitors לטיפול ב-ED על LUTS
קולטנים ל-PDE 5 נצפו בשלפוחית, בשופכה ובערמונית. PDE-5i מסייע בעיכוב, ומכאן בהעלאת ריכוזcGMP . דבר זה מוביל לפוספורילציה ודאקטיבציה של Myosin light chain kinase, ובהמשך לדיסוציאציה בין המיוזין לאקטין. מנגנון זה מרפה את השריר החלק. כמו כן, PDE-5i מורידים פעילות יתר אוטונומית ומעכבים פעילות יתר של Rho Kinase.
כמה מחקרים פרוספקטיביים כפולי-סמיות בדקו את השפעת PDE-5i ובכללם את השפעתSildenafil ,Vardenafil ו-Tadalafil על תסמינים של הטלת השתן. במחקר שבו נבדקה השפעת Ssildenafil על כ-370 גברים נמצא שיפור מובהק בתסמיני LUTS (וכמובן ב-ED) אך לא נמצא הבדל מובהק בשיפור בעוצמת זרימת השתן. (16)
תוצאות דומות אף הודגמו בעבודות שבדקו את ערכי Vardenafil ו-Tadalafil. על פי שאלונים נלווים כמו BPH index, ו-IPSS QoL score נמצא כי שימוש ב-PDE-5i הביא לירידה בערכי IPSS ולשיפור. השיפור בערכי IPSS היה דומה לזה שהושג בטיפול בחוסמי α. שיפור ב-IPSS אף נמצא בעבודה אחרת שבה מטופלים שלא בהלו מ-ED קיבלו Vardenafil. (17) שימוש משולב בחוסמי α וב-PDE-5i ל-ED וב-LUTS הדגימו יעילות רבה מטיפול מונותראפי. (18,19)

השפעת השימוש בטסטוסטרון על LUTS
בשנים האחרונות עולה המודעות לירידה ברמת הטסטוסטרון עם העלייה בגיל. תופעה זו היא חלק מהסינדרום המטבולי המתאפיין בהשמנת יתר, דיסליפידמיה ותנגודת מוגברת לאינסולין. הסינדרום המטבולי יכול להביא לירידה בערכי הטסטוסטרון על ידי דיכוי ייצור גונדוטרופינים ופגיעה בתפקוד תאי Leydig. ירידה ברמת הטסטוסטרון עשויה להוביל לירידה ברמת ה-cGMP, להעלאת טונוס שריר חלק בגופים המחילתיים, בצוואר השלפוחית ובשופכה.
מחקרים אחדים בדקו את השפעת מתן טסטוסטרון בזריקה או בג'ל על הפרעות במתן השתן. נצפה שגברים שטופלו בטסטוסטרון דיווחו על הקלה ב-LUTS כפי שנצפה על בסיס שאלוני IPSS. נמצא מתאם חיובי בין משך הטיפול ומידת השיפור בתסמינים. (20) נצפתה גם ירידה בנפח שארית השתן. 

סיכום
LUTS ו-ED הן שתי תופעות בלתי תלויות זו בזו המופיעות אצל הגבר המזדקן. לשתי תופעות אלו כמה מסלולים פתופיזיולוגיים משותפים. בבואנו לטפל בגבר הסובל מ-LUTS יש לברר אם הוא גם סובל מ-ED ולהפך.


Refrences
1. Braun M, Wassmer G, Klotz T, Reifenrath B, Mathers M, Engelmann U. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the 'cologne male survey'. Int J Impot Res 2000; 12: 305–311.
2. Braun MH, Sommer F, Haupt G, Mathers MJ, Reifenrath B, Engelmann UH. Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: co-morbidity or typical 'aging male' symptoms? results of the 'cologne male survey'. Eur Urol 2003; 44: 588–594.
3. Rosen R, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003; 44: 637–649.
4. Elliott SP, Gulati M, Pasta DJ, Spitalny GM, Kane CJ, Yee R et al. Obstructive lower urinary tract symptoms correlate with erectile dysfunction. Urology 2004; 63: 1148–1152.
5. Ponholzer A, Temml C, Obermayr R, Madersbacher S. Association between lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. Urology 2004; 64: 772–776.
6. Bloch W, Klotz T, Loch C, Schmidt G, Engelmann U, Addicks K. Distribution of nitric oxide synthase implies a regulation of circulation, smooth muscle tone, and secretory function in the human prostate by nitric oxide. Prostate 1997; 33: 1–8.
7. Trussell JC, Kunselman AR, Legro RS. Epinephrine is associated with both erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms. Fertil Steril 2010; 93: 837–842.
8. Bing W, Chang S, Hypolite JA, DiSanto ME, Zderic SA, Rolf L et al. Obstruction-induced changes in urinary bladder smooth muscle contractility: a role for Rho kinase. Am J Physiol Renal Physiol 2003; 285: F990–F997.
9. van Moorselaar RJ, Hartung R, Emberton M, Harving N, Matzkin H, Elhilali M et al. Alfuzosin 10 mg once daily improves sexual function in men with lower urinary tract symptoms and concomitant sexual dysfunction. BJU Int 2005; 95: 603–608.
10. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Holtgrewe HL et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1998; 338: 557–563.
11. AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2003; 170: 530–547.
12. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elinson J, Keller AM, Henderson WG. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. N Engl J Med 1995; 332: 75–79.
13. Arai Y, Aoki Y, Okubo K, Maeda H, Terada N, Matsuta Y, Maekawa S, Ogura K. Impact of interventional therapy for benign prostatic hyperplasia on quality of life and sexual function: a prospective study. J Urol. 2000 Oct;164(4):1206-11.
14. Miner M, Rosenberg M, Perelman M. Treatment of lower urinary tract symptoms in benign prostatic hyperplasia and its impact on sexual function. Clin Ther 2006; 28: 13–25.
15. Gacci M, Bartoletti R, Figlioli S, Sarti E, Eisner B, Boddi V et al. Urinary symptoms, quality of life and sexual function in patients with benign prostatic hypertrophy before and after prostatectomy: a prospective study. BJU Int 2003; 91: 196–200.
16. McVary KT, Monnig W, Camps Jr JL, Young JM, Tseng LJ, van den Ende G. Sildenafil citrate improves erectile function and urinary symptoms in men with erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: a randomized, double-blind trial. J Urol 2007; 177: 1071–1077.
17. Stief CG, Porst H, Neuser D, Beneke M, Ulbrich E. A randomised placebo-controlled study to assess the efficacy of twice-daily vardenafil in the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2008; 53: 1236–1244.
18. Kaplan SA, Gonzalez RR, Te AE. Combination of lfuzosin and sildenafil is superior to monotherapy in treating lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. Euro Urol 2007; 51: 1717–1723.
19. Liguori G, Trombetta C, De Giorgi G, Pomara G, Maio G, Vecchio D et al. Efficacy and safety of combined oral therapy with tadalafil and alfuzosin: an integrated approach to the management of patients with lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. Preliminary report. J Sex Med 2009; 6: 544–552.
20. Saad F, Gooren L, Haider A, Yassin A. An exploratory study of the effects of 12 month administration of the novel long-acting testosterone undecanoate on measures of sexual function and the metabolic syndrome. Arch Androl 2007; 53: 353–357.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©