שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli journal of Ob/Gyn - גליון מס' 78 > בעיות בתפקוד המיני בגברים המתמודדים עם אי-פוריות
דצמבר 2012 December | גיליון מס' 78 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
פריון ו-IVF
בעיות בתפקוד המיני בגברים המתמודדים עם אי-פוריות


ד"ר חנן גולדברג1 ד"ר רענן טל1,2 1 האגף האורולוגי 2 רפואת התפקוד המיני ופוריות הגבר, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, פתח תקווה

מבוא
בעיות בתפקוד המיני עלולות ללוות קשיי פוריות, להיות הגורם לקשיי פוריות ואף התוצאה של קשיי פוריות. הן הפרעות בתפקוד המיני והן קשיי פוריות הם מצבים המלווים במתח רגשי ניכר לגברים המתמודדים איתם ולבנות זוגם ועלולים להשליך על הקשר הזוגי בכלל ועל הקשר המיני בפרט.
אפידמיולוגיה של הפרעות בתפקוד המיני ואי-פוריות
רוב המחקרים האפידמיולוגיים על שכיחות הפרעות בתפקוד המיני אינם עוסקים באופן ספציפי בגברים המתמודדים עם אי-פריון. הפרעת התפקוד המיני השכיחה בגברים צעירים היא שפיכה מוקדמת.1 מאמר איראני שפורסם באחרונה בדק את שכיחות ההפרעות בתפקוד המיני ב-100 גברים בני 52-22 שנים (ממוצע: 32) המתמודדים עם אי-פוריות ומצא כי הפרעת הזקפה הייתה קיימת במידה קשה, בינונית וקלה בשיעורים של 2%, 5% ו-22%, בהתאמה, הרבה מעבר לשכיחות של 6% שנמצאה בגברים איראניים בני אותו גיל.2 כותבי המאמר העלו את הסברה כי הדחק המלווה את טיפולי הפוריות הוא זה שגורם להפרעה בזקפה. O‘Brien ואח‘ השוו את שכיחות ההפרעה בזקפה בקבוצת 302 גברים שאינם פוריים לקבוצה מקבילה של גברים שביקשו לעבור עיקור (חיתוך צינור הזרע) ומצאו כי מהגברים שאינם פוריים 28% ו-8% דיווחו על קשיי זקפה במידה קלה ובינונית, בהתאמה, ובקבוצת הביקורת רק 11% דיווחו על קשיי זקפה במידה קלה בלבד.3
בעיות פריון משפיעות לא רק על הזקפה אלא פוגעות גם בחשק המיני ובשביעות הרצון מהפעילות המינית, פגיעה ההולכת ומחריפה ככל שמתמשכת ההתמודדות עם אי-הפריון, שעלולה להימשך במקרים רבים לאורך שנים.4 Shindel ואח‘ בדקו את שכיחות השפיכה המהירה על ידי תשאול גברים ובנות זוגם, ומצאו כי 50% מהגברים דיווחו על שפיכה מוקדמת.5 ב-74% מהמקרים אישרו הנשים את האבחנה, וב-11% מהגברים שלא דיווחו על שפיכה מוקדמת, דיווחו בנות זוגם על הבעיה. 30% מהגברים שדיווחו על שפיכה מהירה ו-43% מבנות הזוג ציינו כי בעיית השפיכה המהירה גרמה לתסכול. נראה כי שכיחות בעיית השפיכה המהירה היא גבוהה יותר בגברים המתמודדים עם קשיי פריון בהשוואה לגברים ללא קשיי פוריות ששם שכיחות הבעיה היא כ-30%.1
הסיבות לתחלואה משולבת של אי-פריון והפרעות בתפקוד המיני
הפרעות בתפקוד המיני ואי-פריון קשורים ביניהם קשר הדוק, גורמי הסיכון דומים וכן האטיולוגיה. קיימים מצבים רפואיים ספציפיים הגורמים לשתי הבעיות.
הפרעות פסיכוגניות בתפקוד המיני ובאי-פריון
התמודדות עם אי-פריון כרוכה בדחק מתמשך לאורך זמן עם תקוות ואכזבות. מצב זה מלווה בתחושת חוסר שליטה במצב, קושי בקבלת החלטות בגלל מרכיב משמעותי של אי ודאות באשר לתוצאות הטיפול ואיום אמיתי של חיים ללא צאצאים. בזמן דחק גוברת הפעילות הסימפטטית, ועם הפרשת הנוירוטרנסמיטורים הסימפטטיים כדוגמת אדרנלין מתכווצים כלי הדם של הפין, יורדת זרימת הדם לפין וגובר הניקוז הוורידי מהפין, כך שהשגת זקפה אינה אפשרית. על מנת להעריך את התפקוד המיני בגברים המתמודדים עם אי-פוריות הסובלים מדחק, נבחנו גברים שלא הצליחו להגיע לשפיכה לשם מתן דגימת זרע לבדיקה בטיפול באוננות או במשגל (כ-11% מהגברים במחקר) ונמצא כי הם סובלים מתסמיני חרדה.6 דחק המלווה זוגות המתמודדים עם אי-פריון עלול לפגוע לא רק בזקפה אלא גם לגרום לשפיכה מוקדמת, ירידה בחשק המיני וירידה בהנאה מפעילות מינית. Elia ואח‘ בדקו את שכיחות ההפרעות בתפקוד המיני בזוגות המתמודדים עם בעיות פריון ומצאו כי שכיחות ההפרעות בתפקוד המיני הייתה 23.7% כאשר יחסי המין בוצעו לשם הבאת צאצאים לעולם ורק 8.9% כאשר בוצעו למטרת הנאה.7 נראה כי בעת טיפולי פוריות עלול הצורך לתפקד מינית על פי דרישה ותזמון מתוכנן להדיר מיחסי המין את תחושת האינטימיות, ולהציב במקומם תחושות של מתח, אשמה בשל כישלון, האשמות הדדיות בין בני הזוג, פגיעה בדימוי העצמי והפרעות פסיכוגניות אחרות הגורמות להפרעה בתפקוד המיני.
בעיות הורמונליות הקשורות להפרעות בתפקוד המיני ובאי-פריון
ההפרעה ההורמונלית המאפיינת ביותר הפרעות בתפקוד המיני ואי-פוריות היא חסר טסטוסטרון (היפוגונדיזם). לא רק FSH, אלא גם טסטוסטרון דרושים לייצור תקין של תאי זרע ושכיחות ההיפוגונדיזם בקרב גברים עם אי-פריון גבוהה יותר מאשר בקרב גברים פוריים. Sussman ואח‘ מצאו כי שכיחות ההיפוגונדיזם בגברים שפנו למרפאת פריון הייתה 45% בקרב גברים עם אזואוספרמיה לא-חסימתית, 43% בגברים עם אוליגוספרמיה, 35% בגברים עם ספירת זרע תקינה ו-17% בגברים עם אזואוספרמיה חסימתית.8 אף שערך הסף המדויק של טסטוסטרון שמתחתיו מופיעות הפרעות בתפקוד המיני אינו ברור, רמות טסטוסטרון נמוכות קשורות לשינויים בתפקוד המיני. במטה-אנליזה שכללה 17 מחקרים אקראיים מבוקרים נמצא כי טיפול תרופתי כשרמת הטסטוסטרון נמוכה מ-12 ננומול/ליטר שיפר את זקפות הלילה, העלה את תדירות המחשבות המיניות ושיעורי ההצלחה במשגל, שיפר את הזקפה ואת הפעילות המינית באופן כללי.9 נראה כי טסטוסטרון מעורב במנגנון הזקפה: חסר בטסטוסטרון גורם לאטרופיה של הרקמה הספוגית של הפין, ירידה בפעילות מנגנון הזקפה המבוסס על NO, ירידה בזרימת הדם העורקית, הגברת הניקוז הוורידי בעת זקפה ועלייה בתגובתיות לגירויים מכווצי כלי דם בפין.10 נראה כי חסר בטסטוסטרון משפיע לא רק על החשק המיני והזקפה, וייתכן שקיימות גם השלכות על השפיכה: Corona ואח‘ מצאו כי שכיחות חסר טסטוסטרון בגברים עם שפיכה מוקדמת היא 12%, עם עיכוב בשפיכה השכיחות היא 26% וללא שפיכה מוקדמת או מאוחרת - 17%.11
טסטוסטרון ונגזרותיו הם לא ההורמונים היחידים הקשורים בתפקוד מיני ופוריות. פרולקטין גם הוא הורמון בעל תפקיד מרכזי בפוריות: בבעלי חיים עם רבייה עונתית, פרולקטין הוא ההורמון המציין את תחילת תקופת הרבייה. רמות פיזיולוגיות של פרולקטין דרושות לייצור תקין של טסטוסטרון ולוויסות תגובת תאי ליידיג לטסטוסטרון באמצעות שינוי ריכוז הקולטנים ל-LH על תאי ליידיג והגברת הרגישות של קולטנים אלה.12 במצבים של היפרפרולקטינמיה, הפרולקטין מעכב את ההפרשה לסירוגין של GnRH וכתוצאה מכך של LH ו-FSH, ולכן רמות הטסטוסטרון על פי רוב נמוכות: נמצא כי שכיחות ההיפוגונדיזם היא 50% בגברים עם היפרפרולקטינמיה בשל מיקרואדנומה ו-82% בגברים עם מאקרואדנומה.13 הביטוי העיקרי של היפרפרולקטינמיה מבחינת התפקוד המיני הוא ירידה בחשק המיני ומבחינת הפוריות הוא הפרעה בייצור תאי זרע, ירידה בתנועתיות הזרע, ושינויים מורפולוגיים באשך המחקים אשך במצב שלפני ההתבגרות.12
סרטן, הפרעות בתפקוד המיני ואי-פריון
מחלות הסרטן וההתערבויות הקשורות בהן עלולות להיות בעלות השפעה נרחבת על התפקוד המיני ועל פוריות הגבר. הפרעות בתפקוד המיני וירידה בתדירות הפעילות המינית מופיעות כבר בשלבים המוקדמים של אבחון המחלה, עוד לפני השפעת הטיפולים ועלולות להימשך גם לאחר שהושג ריפוי מלא.14 הפרעות בתפקוד המיני בחולי סרטן כוללות הפרעה בזקפה, ירידה בחשק המיני, הפרעות בשפיכה ושינויים באורגזמה. הסיבות להפרעות אלה עשויות להיות פסיכולוגיות (שינויים בדימוי הגוף, חששות מנזק אפשרי לגבר חולה הסרטן או לבת הזוג), משניות לנזק מבני-אנטומי למערכות הקשורות לתפקוד המיני (נזק לעצבי הזקפה בניתוחי כריתת ערמונית רדיקלית, נזק לכלי הדם בעקבות קרינה) ושינויים הורמונליים (היפוגונדיזם בשל המחלה או טיפוליה) בעקבות טיפולים תרופתיים (טיפול הורמונלי בסרטן הערמונית הפוגע בחשק המיני, באורגזמה, בשפיכה ובזקפה) או בעקבות תסמיני מחלת הסרטן (קושי בתפקוד המיני בשל כאב).14
אף על פי שרק 15%-10% ממקרי הסרטן מאובחנים בחמשת העשורים הראשונים לחיים, אי-פוריות היא דאגה משמעותית עבור גברים צעירים חולי סרטן. איכות זרע ירודה קיימת
ב-67%-47% מחולי הסרטן, עוד לפני תחילת הטיפול, כנראה בגלל המחלה עצמה.15 כימותרפיה גורמת לנזק נוסף לפוריות: תאי ספרמטוגוניה בשלבי התחלקות הם הרגישים ביותר להרס על ידי כימותרפיה. תאים בשלבי התפתחות מתקדמים, ספרמטוציטים והלאה, עמידים יותר אך גם בהם תואר נזק מוטגני ל-DNA. תאי סרטולי וליידיג הם העמידים ביותר לכימותרפיה. טיפול בקרינה גם הוא פוגע באיכות הזרע כתלות במינון הקרינה, השדה המוקרן, החלוקה למנות של הקרינה ומשתנים אחרים. קרינה ישירה לאשך במינון נמוך של cGy 35-15 עלולה לגרום לאוליגוספרמיה, מינון של cGy 35-50 גורם לאזואוספרמיה הפיכה ומינון מעל cGy 250 סביר שיגרום לאזואוספרמיה תמידית.
הדרך הטובה ביותר לשימור הפוריות בחולי סרטן היא הקפאת זרע לפני תחילת הטיפול. Williams ואח‘ מצאו כי רק במיעוט המקרים איכות הזרע בעת האבחנה ירודה ושיעור האוליגוספרמיה הוא 35%-12% כשהיוצא מהכלל הוא סרטן האשכים עם שיעור אוליגוספרמיה של 52%.16 מחקר שנערך בארצות הברית על ידי Schover ועמיתיה הציג תוצאות שחייבות לעמוד לנגד עיני כל העוסקים בטיפול בגברים חולי סרטן: 51% מכלל הגברים חולי הסרטן ו-77% מהגברים חולי הסרטן ללא ילדים מעוניינים בהורות עתידית, אך רק 60% ציינו כי יידעו אותם שהטיפול בסרטן עלול לגרום לאי-פריון, ורק 51% ציינו כי הוצע להם שימור זרע. הסיבה השכיחה ביותר לאי-שימור זרע הייתה העדר מידע בדבר קיום אפשרות כזאת.17 מיותר לציין כי על כל רופא העוסק בטיפול בגברים חולי סרטן ליידע את המטופל על השלכות הטיפול על הפוריות ועל האפשרויות לשימור הפוריות טרם תחילת הטיפול.
תרופות לטיפול בהפרעות בתפקוד המיני והשלכותיהן על פוריות הגבר
מעכבי PDE5 ואי-פוריות
סילדנפיל ציטראט (ויאגרה™) הוכנסה לשימוש בשנת 1998. הפרסום הראשון בספרות רפואית של שימוש בסילדנפיל לצורכי פתרון בעיית פוריות הוא פרסום ישראלי מאת טור-כספא ואח‘ שדיווחו על שימוש מוצלח בתרופה לגברים שהתקשו לתת זרע להזרעה (IUI) והפריה חוץ גופית (IVF).18 Jannini ואח‘ בחנו גברים ללא הפרעה ידועה בזקפה שנדרשו לתת זרע למטרת IUI או מבחן זרע לאחר משגל (post-coital test - PCT) ומצאו כי 67% מקבוצת ה-PCT ו-72% מקבוצת ה-IUI נתקלו בקושי בשפיכה לצורך מתן הדגימה. לאחר טיפול בסילדנפיל 50 מ“ג נצפו לא רק שיפור באיכות הזקפה, הביטחון העצמי והחשק המיני, אלא גם עלייה במספר תאי הזרע בדגימות ה-IUI ועלייה במספר תאי הזרע עם שיפור בתנועתיות בריר הנרתיקי בדגימות ה-PCT.19 אף שיש יותר מ-25 מיליון משתמשים ונמכרו יותר ממיליארד גלולות סילדנפיל, הבנת השלכות מעכבי ה-PDE5 לגבי שינויים בפרמטרים של בדיקות הזרע מוגבלת. איזופורמים שונים של PDE נמצאו בתאי זרע, כולל PDE1A, PDE1B, PDE3A, PDE3B, PDE4A, PDE4B, PDE8, ונראה כי NO במינון נמוך משפר את תנועתיות הזרע ובמינון גבוה גורם ליצירת רדיקלים חופשיים ופוגע בזרע.20
Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI's) ופוריות
SSRI's נמצאים בשימוש נרחב ברפואה הפסיכיאטרית אך גם ברפואת מין בטיפול בשפיכה מוקדמת או בחרדת ביצוע. למרות השימוש הנרחב בתרופות אלה מאז 1985 עם הופעת ה-™Prozac, לא ברורה השפעתן על איכות הזרע. Tanrikut ו-Schlegel דיווחו על 2 חולים עם איכות זרע ירודה ללא סיבה מלבד שימוש ב-SSRI's. נראה שיפור באיכות הזרע 2-1 חודשים לאחר הפסקת הטיפול ב-SSRI's והידרדרות שוב לאחר תחילת טיפול ב-bupropion או ב-venlafaxine.21 מנגנון הפגיעה באיכות הזרע של תרופות פסיכותרפיות אלה אינו ידוע לפרטיו, אך קיימות ראיות מחקריות של פעילות ספרמטוצידאלית (הרג ישיר של תאי זרע) ונזק מבני ל-DNA. הסרוטונין עצמו אינו פוגע כנראה בתאי הזרע.
טיפול בטסטוסטרון והשלכותיו על פוריות הגבר
מתן טסטוסטרון, שהוא הטיפול העיקרי בהיפוגונדיזם, גורם לדיכוי ייצור הזרע על ידי דיכוי הציר ההורמונלי ההיפותלמי-היפופיזרי-אשכי, ובמנגנון של משוב שלילי לירידה ב-GnRH, LH, FSH. תכשירים מבוססי טסטוסטרון ופרוגסטינים עשויים להיות אמצעי המניעה הגברי ההורמונלי בעתיד. לפני התחלת טיפול בטסטוסטרון יש לבחון את תוכניות הפוריות העתידיות של הגבר ולהסביר את האפשרות לדיכוי הפיך של ייצור הזרע בשימוש קצר טווח ודיכוי בלתי הפיך בשימוש ממושך. יש להציע טיפולים בהיפוגונדיזם שאינם מבוססים על מתן טסטוסטרון (למשל: clomiphene citrate, hCG או מעכבי aromatase) ו/או שימור זרע.
תיקון וריקוצלה כטיפול להיפוגונדיזם
וריקוצלה, הרחבת ורידי הפלקסוס הפמפיניפורמי, היא סיבה שכיחה לאי-פוריות הגבר. נראה כי בגברים הסובלים מווריקוצלה יש שכיחות מוגברת של היפוגונדיזם. Su ואח‘ הראו כי תיקון וריקוצלה בגישה מיקרו-כירורגית הביא לעליית רמת הטסטוסטרון בכ-50% מהגברים שסבלו מווריקוצלה והיפוגונדיזם.22 אמנם נדרשת הרחבת הביסוס המדעי לפני המלצה על טיפול בווריקוצלה כאמצעי לטיפול בהיפוגונדיזם, אך ללא ספק טיפול כזה הוא אחת האפשרויות הטובות ביותר עבור גברים הסובלים מווריקוצלה משמעותית והיפוגונדיזם ושאינם מעוניינים בטיפול בתכשירי טסטוסטרון (בשל פגיעה אפשרית באיכות הזרע ורצון לפוריות עתידית). טיפול מיקרו-כירורגי בווריקוצלה עשוי גם להעלות את רמת הטסטוסטרון וגם להביא לשיפור באיכות הזרע.
סיכום
בעיות התפקוד המיני ואי-פוריות קשורות ביניהן באופן הדוק. גברים הסובלים מאי-פוריות עלולים לסבול מהפרעות בתפקוד המיני בשכיחות גבוהה יותר. הפרעות בתפקוד המיני עלולות לשבש את טיפולי הפריון ולהוריד את סיכויי הצלחתם. קיימים מצבים רפואיים מסוימים המהווים גורמי סיכון הן להפרעות בתפקוד המיני והן לבעיות פריון, וטיפולי רפואת התפקוד המיני עלולים להיות בעלי השלכות על פריון הגבר.
המלצתנו לקלינאים היא לבחון את תוכניות הפריון בגברים עם בעיות בתפקוד המיני המעוניינים בפוריות עתידית, לבחון את התפקוד המיני של הגברים הפונים להערכת אי-פוריות, לשוחח על אפשרויות הטיפול המתאימות ויחד עם בני הזוג לגבש תוכנית טיפול משולבת הנותנת מענה כולל לבעיות התפקוד המיני והפוריות. 

References

1. Laumann, E.O., A. Paik, and R.C. Rosen, Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. Jama, 1999. 281(6): p. 537-44.
2. Khademi, A., et al., Evaluation of sexual dysfunction prevalence in infertile couples. J Sex Med, 2008. 5(6): p. 1402-10.
3. O‘Brien, J.H., et al., Erectile dysfunction and andropause symptoms in infertile men. J Urol, 2005. 174(5): p. 1932-4; discussion 1934.
4. Ramezanzadeh, F., et al., Alterations of sexual desire and satisfaction in male partners of infertile couples. Fertil Steril, 2006. 85(1): p. 139-43.
5. Shindel, A.W., et al., Premature ejaculation in infertile couples: prevalence and correlates. J Sex Med, 2008. 5(2): p. 485-91.
6. Saleh, R.A., et al., Sexual dysfunction in men undergoing infertility evaluation: a cohort observational study. Fertil Steril, 2003. 79(4): p. 909-12.
7. Elia, J., et al., The impact of a diagnosis of couple subfertility on male sexual function. J Endocrinol Invest, 2010. 33(2): p. 74-6.
8. Sussman, E.M., A. Chudnovsky, and C.S. Niederberger, Hormonal evaluation of the infertile male: has it evolved? Urol Clin North Am, 2008. 35(2): p. 147-55, vii.
9. Isidori, A.M., et al., Effects of testosterone on sexual function in men: results of a meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf), 2005. 63(4): p. 381-94.
10. Aversa, A., et al., Hormonal supplementation and erectile dysfunction. Eur Urol, 2004. 45(5): p. 535-8.
11. Corona, G., et al., Different testosterone levels are associated with ejaculatory dysfunction. J Sex Med, 2008. 5(8): p. 1991-8.
12. De Rosa, M., et al., Hyperprolactinemia in men: clinical and biochemical features and response to treatment. Endocrine, 2003. 20(1-2): p. 75-82.
13. Colao, A., et al., Gender differences in the prevalence, clinical features and response to cabergoline in hyperprolactinemia. Eur J Endocrinol, 2003. 148(3): p. 325-31.
14. Tal, R. and J.P. Mulhall, Sexual health issues in men with cancer. Oncology (Williston Park), 2006. 20(3): p. 294-300; discussion 300, 303-4.
15. Trottmann, M., et al., Semen quality in men with malignant diseases before and after therapy and the role of cryopreservation. Eur Urol, 2007. 52(2): p. 355-67.
16. Williams, D.H.t., et al., Pretreatment semen parameters in men with cancer. J Urol, 2009. 181(2): p. 736-40.
17. Schover, L.R., et al., Knowledge and experience regarding cancer, infertility, and sperm banking in younger male survivors. J Clin Oncol, 2002. 20(7): p. 1880-9.
18. Tur-Kaspa, I., et al., Viagra for temporary erectile dysfunction during treatments with assisted reproductive technologies. Hum Reprod, 1999. 14(7): p. 1783-4.
19. Jannini, E.A., et al., Treatment of sexual dysfunctions secondary to male infertility with sildenafil citrate. Fertil Steril, 2004. 81(3): p. 705-7.
20. Dimitriadis, F., et al., Effects of phosphodiesterase-5 inhibitors on sperm parameters and fertilizing capacity. Asian J Androl, 2008. 10(1): p. 115-33.
21. Tanrikut, C. and P.N. Schlegel, Antidepressant-associated changes in semen parameters. Urology, 2007. 69(1): p. 185 e5-7.
22. Su, L.M., M. Goldstein, and P.N. Schlegel, The effect of varicocelectomy on serum testosterone levels in infertile men with varicoceles. J Urol, 1995. 154(5): p. 1752-5.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©